继发性失眠的护理个案.docxVIP

继发性失眠的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，65岁，退休教师，因“反复入睡困难伴早醒2月余，加重1周”于2025年9月10日入院。患者2月前无明显诱因出现入睡困难，每晚卧床需1-2小时方能入睡，睡眠浅，易醒，醒后难以再次入睡，平均每晚睡眠时间约3-4小时，伴有日间头晕、乏力、注意力不集中。1周前上述症状加重，每晚睡眠时间不足2小时，严重影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“继发性失眠”收入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid），空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）现病史详细评估

患者2月前因孙女升学考试失利，情绪出现明显波动，表现为焦虑、烦躁，随后出现睡眠问题。初始表现为入睡困难，卧床后思绪纷乱，难以平静，需辗转1-2小时才能入睡。睡眠过程中易被轻微声响惊醒，醒后自觉头脑清醒，无困意，通常需等待1-2小时甚至更长时间才能再次入睡，严重时整夜无眠。近1周来，因担心自身睡眠问题加重，焦虑情绪更甚，入睡困难及早醒症状进一步加剧，每晚仅能入睡1-2小时，且睡眠质量差，醒后仍感疲惫不堪。日间表现为精神萎靡、头晕、头痛，注意力难以集中，记忆力下降，日常生活能力受到影响，如做饭时多次忘记放盐或关火，外出散步时曾因头晕差点摔倒。患者自述夜间常感胸闷、心悸，偶有出汗现象，无胸痛、呼吸困难等不适。饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色略显憔悴，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.睡眠监测：入院后行多导睡眠图（PSG）监测2晚，结果显示：第一晚入睡潜伏期105分钟，总睡眠时间280分钟，睡眠效率58%；N1期睡眠占比25%，N2期占比50%，N3期占比5%，REM期占比20%；觉醒次数8次，觉醒总时间65分钟。第二晚入睡潜伏期98分钟，总睡眠时间300分钟，睡眠效率62%；N1期睡眠占比22%，N2期占比52%，N3期占比7%，REM期占比19%；觉醒次数6次，觉醒总时间55分钟。提示睡眠结构紊乱，深睡眠减少，睡眠效率降低。

2.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）进行评估，SAS标准分65分，提示中度焦虑；SDS标准分58分，提示轻度抑郁。汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分22分，中度焦虑；汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分18分，轻度抑郁。

3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb130g/L，PLT220×10?/L，未见异常。空腹血糖：6.8mmol/L；餐后2小时血糖：9.2mmol/L；糖化血红蛋白：6.5%。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，均在正常范围。电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，无异常。甲状腺功能：TSH2.5mIU/L，FT34.0pmol/L，FT412.5pmol/L，均正常，排除甲状腺功能异常所致失眠。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。头颅CT：脑实质未见明显异常，脑沟稍增宽，提示轻度脑萎缩。

（五）病因分析

结合患者病史、症状及辅助检查，分析其继发性失眠的病因主要包括以下几个方面：1.心理因素：患者因孙女升学考试失利出现明显焦虑情绪，随后引发睡眠问题，又因担心睡眠问题进一步加重焦虑，形成恶性循环。心理因素是本次失眠的主要诱因。2.年龄因素：患者为65岁老年人，随着年龄增长，睡眠调节中枢功能减退，睡眠结构发生改变，深睡眠减少，睡眠易醒，睡眠效率降低，这是