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继发性乳糜胸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“食管癌术后10天，胸闷、气促3天”于2025年8月12日入院。患者10天前在外院行“胸腹腔镜联合食管癌根治术（胸上段）”，术后恢复顺利，术后第7天拔除胃管并开始流质饮食。3天前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，伴轻微咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、胸痛。外院查胸部CT提示“左侧胸腔中等量积液”，予胸腔穿刺抽液约800ml，抽出液体呈乳白色，乳糜定性试验阳性，诊断为“继发性乳糜胸”，为求进一步治疗转入我院。患者既往有高血压病史5年，血压最高160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日20支，已戒烟10天。

（二）入院时身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，身高172-，体重55kg，BMI18.6kg/m2。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染、皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.胸部评估：胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，左侧叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

5.其他：双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，甘油三酯1.2mmol/L，胆固醇3.5mmol/L，钠132mmol/L，钾3.4mmol/L，氯98mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

2.胸液检查：外观乳白色，浑浊，无凝块；乳糜定性试验（+）；胸液常规：白细胞计数1.2×10?/L，淋巴细胞比例90%；胸液生化：白蛋白15g/L，甘油三酯3.8mmol/L，胆固醇1.8mmol/L；胸液培养：无细菌生长。

3.影像学检查：胸部CT（2025-08-12）：左侧胸腔可见大片状液性密度影，最大深度约6-，压迫左肺组织，左肺下叶部分肺组织实变；纵隔居中，未见明显肿大淋巴结；食管癌术后改变，吻合口未见明显异常。

4.其他：心电图：窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。

（四）入院诊断

1.继发性乳糜胸（左侧，食管癌术后）

2.食管癌术后

3.低蛋白血症

4.电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）

5.高血压2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理问题分析

1.体液不足与乳糜液大量丢失、摄入减少有关。患者每日乳糜液引流量约800-1000ml，伴有皮肤黏膜干燥、弹性差，血钠、血钾偏低。

2.营养失调：低于机体需要量与乳糜液中大量蛋白质、脂肪、维生素及电解质丢失，进食受限有关。患者白蛋白28g/L，体重BMI18.6kg/m2，呈消瘦状态。

3.气体交换受损与胸腔大量积液压迫肺组织，肺通气功能受限有关。患者呼吸24次/分，血氧饱和度93%（吸氧3L/min），左侧呼吸音消失。

4.有感染的风险与胸腔引流管留置、机体抵抗力下降有关。患者低蛋白血症，长期卧床，胸腔引流管作为侵入性操作，增加感染机会。

5.焦虑与病情反复、担心治疗效果及预后有关。患者术后出现并发症，对乳糜胸疾病知识缺乏，表现为精神萎靡、情绪低落，频繁询问病情。

6.知识缺乏与对继发性乳糜胸的病因、治疗方案、饮食要求及自我护理知识不了解有关。患者及家属不清楚乳糜胸的诱发因素，对禁食、肠内营养等治疗措施存在疑惑。

（二）护理目标

1.患者体液平衡得到维持，24小时出入量基本平衡，皮肤黏膜弹性改善，血钠、血钾恢复至正常范围（血钠135-145mmol/L，血钾3.5-5.5mmol/L）。

2.患者营养状况逐步改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加，BMI达到19.5kg/m2以上。

3.患者气体交换功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（自然空气下），胸闷、气促症状缓解，左侧胸腔积液减少或消失，肺组织复张良好。

4.患者未发生感染，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，胸腔引流液清澈，无异味，