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继发性糖尿病性酮症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，52岁，因“口渴、多尿、乏力1周，加重伴呕吐、意识模糊2天”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者既往有系统性红斑狼疮病史8年，长期口服泼尼松片（具体剂量不详）治疗。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。育有1子，身体健康，家族中无糖尿病病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现口渴、多尿症状，每日饮水量约3000-4000ml，尿量与饮水量相当，伴全身乏力，活动后明显加重，未予重视。2天前上述症状加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约500ml，同时出现意识模糊，呼之能应，但回答问题欠准确，家属遂送至我院急诊。急诊查随机血糖32.5mmol/L，尿酮体（++++），血气分析提示pH7.12，碳酸氢根离子8mmol/L，诊断为“继发性糖尿病性酮症酸中毒”，予建立静脉通路、补液、小剂量胰岛素静脉泵入等急救处理后，为进一步治疗收入内分泌科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：8年前诊断为系统性红斑狼疮，长期口服泼尼松片治疗，近半年自行调整剂量，由原来的10mg/次，每日1次，增至20mg/次，每日1次。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，规律作息，饮食偏油腻，运动量少。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经。

（四）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压105/65mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。意识状态：嗜睡，呼之能应，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。皮肤黏膜：干燥弹性差，无黄染、皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼：眼压正常，结膜无充血，巩膜无黄染。呼吸系统：呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统：四肢肌张力正常，肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血液检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。血糖：32.5mmol/L（急诊），入院后2小时复查28.3mmol/L。血酮体：5.8mmol/L（正常参考值0.03-0.3mmol/L）。血气分析：pH7.12，PaO?95mmHg，PaCO?28mmHg，HCO??8mmol/L，BE-18mmol/L。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，尿酸420μmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L。C反应蛋白15mg/L。

2.尿液检查：尿糖（++++），尿酮体（++++），尿蛋白（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.030。

3.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

4.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常。糖化血红蛋白：9.8%（正常参考值4.0%-6.5%）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与糖尿病酮症酸中毒导致的脑缺氧、脑水肿有关。

2.体液不足：与呕吐、多尿、呼吸深快导致体液丢失过多有关。

3.营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。

4.电解质紊乱（低钾、低钠）：与呕吐、多尿、补液后钾离子稀释有关。

5.有感染的危险：与白细胞计数升高、机体抵抗力下降有关。

6.知识缺乏：与患者对继发性糖尿病的病因、治疗及自我管理知识不了解有关。

7.焦虑：与病情危急、对疾病预后不确定有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐恢复，入院24小时内意识清醒，GCS评分达到15分。

2.患者体液不足得到纠正，24小时内尿量恢复至1500-2000ml，皮肤弹性改善，血压、心率恢复正常范围。

3.患者营养状况逐渐改善，住院期间体重稳定，血糖控制在目标范围，酮体转阴。

4.患