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《ADA血糖管理指南2025版》核心解读与临床实践建议

一、指南更新背景与核心原则

（一）更新背景

随着糖尿病精准医疗、循证医学证据的积累及新型降糖药物的临床应用，美国糖尿病协会（ADA）在2024版指南基础上，整合近1年最新研究成果，发布《2025年糖尿病医学诊疗标准》（以下简称“2025版指南”）。本次更新聚焦“个体化治疗、心肾代谢综合保护、全程管理优化”三大方向，旨在进一步降低糖尿病患者并发症风险，提升生活质量，同时简化临床决策流程，增强指南的可操作性。

（二）核心原则

以患者为中心的个体化目标：血糖控制目标不再“一刀切”，需结合患者年龄、病程、并发症情况、预期寿命及治疗意愿综合制定；

心肾代谢风险一体化管理：强调降糖、降压、调脂、减重的协同干预，优先选择具有心肾保护证据的药物；

循证与实用平衡：基于A级证据推荐核心方案，同时兼顾不同医疗资源配置场景，提供可替代治疗路径；

全程连续性管理：覆盖糖尿病预防、诊断、治疗、并发症筛查及康复全周期，强化多学科协作。

二、核心更新要点解读

（一）血糖控制目标优化

糖化血红蛋白（HbA1c）目标分层：

通用目标：%（适用于大多数成年2型糖尿病患者，无严重并发症、预期寿命较长）；

宽松目标：7.0%~8.5%（适用于≥65岁老年患者、病程≥15年且并发症较多、预期寿命较短者，或反复发生低血糖的患者）；

严格目标：5%（适用于新诊断、病程短、无并发症、年轻且治疗意愿强的患者，可通过生活方式+低风险药物实现）。

新增“时间在目标范围内（TIR）”的临床应用建议：

推荐成年患者TIR目标≥70%（即每日血糖在3.9~10.0mmol/L的时长≥16.8小时）；

宽松目标TIR≥50%，严格目标TIR≥80%；

强调TIR与HbA1c互补，尤其适用于血糖波动大、妊娠期糖尿病或老年患者，可更精准反映血糖控制质量。

低血糖风险防控：明确“避免严重低血糖（血糖.0mmol/L）”为核心安全目标，要求对使用胰岛素或磺脲类药物的患者，定期评估低血糖风险并调整方案。

（二）2型糖尿病药物治疗路径调整

一线治疗方案优化：

生活方式干预仍是基础，贯穿治疗全程；

二甲双胍不再作为“唯一首选”，而是与“具有心肾保护证据的GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）”“SGLT-2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）”并列作为一线选择，具体如下：

合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）：优先选择SGLT-2i或GLP-1RA（基于患者合并症类型精准匹配，如心力衰竭优先SGLT-2i，CKD3a~5期优先GLP-1RA）；

无上述合并症但需减重：优先GLP-1RA；

经济条件有限或不耐受新型药物：仍推荐二甲双胍。

二线及三线治疗策略：

若一线药物血糖控制不佳，可联合使用不同作用机制的药物，避免同类药物叠加；

对HbA1c≥9.0%或血糖显著升高（空腹血糖≥11.1mmol/L）的患者，可直接启动双联治疗（如二甲双胍+GLP-1RA）或短期胰岛素强化治疗（2~3个月），快速控制血糖后再调整方案；

弱化磺脲类药物的二线地位，仅在患者不耐受新型药物或经济条件受限且无低血糖高风险时考虑使用。

药物剂量调整建议：强调“滴定至最大耐受剂量”，如GLP-1RA需逐步上调剂量以提升耐受性，SGLT-2i在CKD患者中需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整剂量。

（三）特殊人群管理重点更新

老年糖尿病患者：

按“健康状态”分层管理：健康老人（无并发症、预期寿命≥10年）采用通用目标，衰弱老人（合并多种慢性病、预期寿命5年）采用宽松目标；

避免使用可能增加跌倒风险的药物（如强效降糖药、镇静剂），优先选择低血糖风险低的药物（如GLP-1RA、SGLT-2i）。

妊娠期糖尿病（GDM）：

血糖控制目标收紧：空腹血糖3mmol/L，餐后1小时/L，餐后2小时6.7mmol/L；

药物选择：胰岛素仍是首选，对胰岛素不耐受或拒绝胰岛素的患者，可谨慎使用二甲双胍（需评估胎儿风险），不推荐使用GLP-1RA和SGLT-2i（长期安全性证据不足）。

糖尿病合并CKD：

所有合并CKD（eGFR60ml/min/1.73㎡）的患者，无论HbA1c是否达标，均推荐使用SGLT-2i（eGFR≥45ml/min/1.73㎡）或GLP-1RA（eGFR≥30ml/min/1.73㎡），以延缓肾功能进展；

当eGFR30ml/min/1.73㎡时，禁用SGLT-2i，优先选择GLP-1RA或胰岛素。

糖尿病合并心力衰竭：

所有射血分数降低