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肩部浅表静脉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“车祸致左肩疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年6月10日14:00急诊入院。患者职业为货车司机，平时身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，强迫体位（左肩制动位）。

（二）主诉与现病史

患者3小时前驾驶货车行驶至城郊道路时，与前方转弯车辆发生追尾碰撞，患者身体向左倾斜，左肩撞击方向盘左侧扶手。当即感左肩剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴肩部迅速肿胀，皮肤颜色逐渐发红，左肩活动明显受限，无法抬举及旋转。伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无四肢麻木及感觉异常。由急救车送至我院急诊，急诊行左肩X线片检查示：左肩诸骨未见明显骨折征象。急诊以“左肩浅表静脉损伤”收入我科进一步治疗。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“高脂血症”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约250ml。已婚，配偶及子女身体健康，家族中无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，急性病容，自主体位（左肩制动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左肩肩部明显肿胀，范围约15-×12-，以肩峰下方及三角肌区域为著，皮肤张力增高，颜色潮红，皮温较对侧升高约1.5℃。左肩前外侧可触及条索状硬结，沿头静脉走行分布，长度约8-，压痛明显，无波动感。左肩主动活动受限：前屈30°，后伸10°，外展20°，内收15°，内外旋均受限（约正常范围的1/3）；被动活动时疼痛加剧。左上肢远端感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，手指活动自如，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-06-1014:30）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能（2025-06-1014:35）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.影像学检查：左肩X线片（2025-06-1014:20）：左肩锁骨、肩胛骨、肱骨近端骨质结构完整，未见明显骨折线，关节间隙正常，周围软组织肿胀。左肩超声检查（2025-06-1015:10）：左肩头静脉起始段至三角肌支走行区域可见静脉管腔扩张，内径约0.8-，管腔内可见低回声充填，CDFI示管腔内血流信号中断，周围软组织可见片状低回声区（考虑血肿形成），范围约5-×3-。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肩部浅表静脉损伤后组织肿胀、炎症刺激有关。

2.组织灌注不足（*局部）：与静脉损伤导致血液回流受阻有关。

3.有感染的风险：与皮肤完整性受损、*局部肿胀、机体抵抗力下降有关。

4.知识缺乏：与患者对肩部浅表静脉损伤的病因、治疗及康复知识不了解有关。

5.焦虑：与突发外伤、担心病情恢复及影响工作有关。

（二）护理计划

1.疼痛管理：采用综合疼痛评估方法，及时评估疼痛程度，通过冷敷、体位护理、药物干预等措施缓解疼痛。

2.*局部组织灌注改善：抬高患肢，促进静脉回流，观察患肢末梢血运情况，遵医嘱使用改善循环药物。

3.感染预防：加强*局部皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，观察*局部有无感染征象，严格执行无菌操作。

4.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理措施及康复锻炼方法，提高患者依从性。

5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者诉求，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。