肩部开放性损伤伴骨折的护理个案.docxVIP

肩部开放性损伤伴骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右肩部疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。入院时神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。

（二）受伤经过

患者当日在工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，右侧肩部先撞击地面堆放的钢管，随后被散落的砖块砸中右肩。现场工友发现其右肩部有明显伤口出血，肩部畸形，无法活动，立即拨打120急救电hua。急救人员到达现场后，给予右肩部伤口无菌敷料加压包扎止血，肩部临时夹板固定，建立静脉通路后急送我院急诊。

（三）入院查体

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。右肩部明显肿胀，可见一约6-×4-不规则伤口，伤口边缘污染严重，有泥沙、铁锈等异物，伤口内可见骨折断端外露，活动性出血，出血量约300ml。右肩峰及锁骨远端处可触及明显骨擦感，肩部畸形，肩关节主动及被动活动均完全受限。右手感觉正常，桡动脉搏动有力，手指活动自如。其余查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：急诊右肩部X线片示（片号：XR20250610089）：右侧锁骨远端粉碎性骨折，骨折断端移位明显，累及肩锁关节；右侧肩胛骨肩峰部骨折，骨折线清晰，断端分离约0.5-；右肩关节间隙正常，未见关节脱位。急诊胸部CT示（片号：CT202506X56）：双肺纹理清晰，未见明显挫伤灶，胸腔内未见积液积气，纵隔结构正常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（五）诊断结果

1.右肩部开放性损伤伴污染；2.右侧锁骨远端粉碎性骨折；3.右侧肩胛骨肩峰骨折；4.右肩部软组织挫伤。

（六）病情特点与风险评估

患者为高能量损伤所致肩部开放性骨折，伤口污染严重，存在感染风险；骨折类型复杂，为粉碎性骨折，术后愈合难度较大；患者为建筑工人，对肢体功能恢复要求高，术后康复周期长。同时，患者吸烟史较长，可能影响伤口及骨折愈合。此外，开放性损伤伴出血，需警惕失血性休克的潜在风险，但目前患者生命体征平稳，血红蛋白水平尚可，暂未出现休克表现。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：（1）急性疼痛：与肩部骨折、软组织损伤有关；（2）有感染的危险：与伤口开放、污染严重有关；（3）有体液不足的危险：与伤口活动性出血有关；（4）焦虑：与对病情严重程度及手术预后担忧有关；（5）知识缺乏：缺乏术前准备及疾病相关知识。

2.护理目标：（1）患者术前疼痛评分控制在3分以下（NRS评分法）；（2）伤口感染指标得到控制，未出现明显感染征象；（3）患者生命体征平稳，体液平衡维持良好，血红蛋白水平稳定；（4）患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗；（5）患者及家属掌握术前相关知识及准备事项。

3.护理措施方向：（1）疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合物理镇痛措施；（2）感染预防：严格伤口换药，遵医嘱使用抗生素，做好伤口护理；（3）病情监测：密切观察生命体征、伤口出血情况及实验室指标；（4）心理护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪；（5）健康宣教：向患者及家属讲解术前准备内容、注意事项及疾病相关知识。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关；（2）有感染的危险：与手术切口、留置引流管有关；（3）潜在并发症：出血、血肿形成、深静脉血栓形成、骨折不愈合或延迟愈合；（4）躯体活动障碍：与术后肩部制动有关；（5）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、机体消耗增加有关。

2.护理目标：（1）患者术后疼痛逐渐减轻，48小时后疼痛评分控制在2分以下；（2）手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象，引流管通畅，按时拔管；（3）未发生出血、血肿、深静脉血栓等并发症；（4）患者掌握正确的肩部制动方法，在医护指导下进行适当的功能锻炼；（5）患者营养状况得到改善，满足机体恢复需求。

3.护理措施方向：（1）疼痛管理：根据疼痛评分给予镇痛药物，调整舒适体位；（2）感染预防：严格无菌操作，观察切口及引流情况，遵医嘱使用