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完整ICU诊疗指南

前言

重症加强治疗病房（IntensiveCareUnit,ICU）是集中收治各类危重症患者，运用先进的监测技术和生命支持手段，进行精细化、个体化治疗的特殊医疗单元。其核心目标在于通过多学科协作，对危及生命的器官功能障碍进行早期识别、精准评估与有效支持，为患者原发病的治疗和器官功能的恢复争取宝贵时间。本指南旨在为ICU临床实践提供一个系统性的思考框架和操作指引，强调以患者为中心，基于当前最佳证据与临床经验的结合，优化诊疗决策。它并非刻板的教条，而是动态发展的临床思维工具，需要使用者根据具体病情灵活运用。

一、ICU患者的准入与评估

（一）准入标准

ICU的准入应基于对患者病情严重程度、潜在可逆性及对高级生命支持技术需求的综合判断。通常包括但不限于：

1.急性呼吸功能衰竭：需机械通气或高浓度氧疗仍难以维持氧合者。

2.循环功能不稳定：各种类型休克，经初步液体复苏和血管活性药物治疗效果不佳，或需有创循环监测指导治疗者。

3.严重神经系统功能障碍：如昏迷（GCS评分较低）、癫痫持续状态、颅内高压等。

4.严重脓毒症与脓毒性休克：伴随多器官功能障碍风险。

5.重大手术后：尤其是高危手术或术后出现并发症风险较高的患者。

6.急性肾功能衰竭：需血液净化治疗者。

7.其他严重危及生命的状况：如严重创伤、大面积烧伤、重症胰腺炎、中毒等。

准入评估应动态进行，对于经积极治疗后病情无改善或持续恶化，预计生存获益极小的患者，需审慎评估，并与家属充分沟通。

（二）初始评估与快速稳定

患者进入ICU后，首要任务是快速评估生命体征，识别并处理即刻威胁生命的状况。遵循ABCDE原则：

*A(Airway,气道)：评估气道通畅性，有无舌根后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等。必要时建立人工气道（如气管插管）。

*B(Breathing,呼吸)：评估呼吸频率、幅度、氧合状态（SpO2、动脉血气），双肺呼吸音。识别呼吸衰竭类型，给予相应氧疗或呼吸支持。

*C(Circulation,循环)：评估心率、血压、心律、外周灌注（皮肤温度、色泽、毛细血管再充盈时间）、尿量。快速识别休克，启动液体复苏和血管活性药物支持。

*D(Disability,神经功能)：通过GCS评分、瞳孔大小及对光反射等评估意识状态和脑干功能。

*E(Exposure,暴露与环境)：充分暴露患者以全面评估（注意保暖），了解病史、过敏史、当前用药及带入的医疗设备。

在快速评估的同时，应立即开始必要的稳定措施，如吸氧、建立静脉通路、心电监护等。

二、ICU核心监测与评估

（一）基础生命体征监测

持续监测心率、无创/有创动脉血压、体温、呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）是ICU最基本的监测要求。这些指标能快速反映患者的基本生命状态变化。

（二）血流动力学监测

对于循环不稳定或复杂病情患者，需进行更深入的血流动力学监测：

1.中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷的常用指标，有助于评估容量状态和指导液体治疗。

2.有创动脉压监测：提供连续、准确的动脉血压数据，便于及时发现血压波动，并可反复采集动脉血标本。

3.心输出量（CO）及相关参数：如心脏指数（CI）、每搏输出量（SV）、每搏输出量变异度（SVV）等。可通过肺动脉漂浮导管、脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）、超声心动图等方法获得，用于指导个体化循环支持策略。

4.组织灌注评估：包括乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、尿量、皮肤花斑等，综合判断组织氧供与氧耗的平衡。

（三）呼吸功能监测

1.呼吸频率、节律、幅度：观察有无呼吸困难、呼吸肌疲劳。

2.动脉血气分析：是评估氧合（PaO2、SaO2）、通气（PaCO2）及酸碱平衡状态的金标准。

3.潮气量（VT）、分钟通气量（MV）、气道压力：机械通气患者常规监测，指导呼吸机参数调整，预防呼吸机相关肺损伤。

4.呼气末二氧化碳分压（PetCO2）：反映肺泡通气效率，可用于评估气管插管位置、监测通气状态。

5.胸部影像学：床旁X线片常用于评估肺部病变、气管插管及中心静脉导管位置；必要时可行床旁超声评估肺、胸腔及膈肌功能。

（四）其他重要器官功能监测

1.肾功能：监测尿量、血肌酐、尿素氮，评估肾小球滤过功能和肾小管功能。

2.肝功能：监测胆红素、转氨酶、白蛋白、凝血功能等。

3.凝血功能：监测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体等，评估出血与血栓风险。

4.内环境稳定：监测电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷）、血糖、渗透压等。

（五）神经系统功能评估

1.意识状态