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2025年肾内科题目及答案

一、病例分析题

患者男性，68岁，因“发现血肌酐升高3年，乏力、纳差1周”就诊。3年前体检发现血肌酐（Scr）132μmol/L（参考值53-106μmol/L），当时血压158/96mmHg，尿蛋白（+），尿红细胞2-3/HP，未规律诊治。1周前无诱因出现乏力、食欲减退，伴恶心、间断呕吐胃内容物，无发热、腹痛、少尿。既往有2型糖尿病史12年，空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L，未系统使用降糖药；高血压病史10年，最高180/105mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片”，未监测血压。吸烟史30年，20支/日；饮酒史20年，白酒约100ml/日。

查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP172/102mmHg。慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb82g/L（参考值130-175g/L），RBC2.7×1012/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；尿常规：蛋白（++），潜血（+），尿比重1.010，尿红细胞5-7/HP，尿白细胞0-2/HP；24小时尿蛋白定量1.8g；血生化：Scr586μmol/L，BUN22.3mmol/L，eGFR（CKD-EPI公式）18ml/min/1.73m2，血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷1.9mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；甲状旁腺激素（PTH）320pg/ml（参考值15-65pg/ml）；肾脏超声：双肾体积缩小，左肾8.2cm×4.1cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.9cm×3.3cm，皮质回声增强，皮髓质分界不清。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.请制定详细的治疗方案（包括近期处理与长期管理）。

答案：

1.初步诊断及诊断依据

（1）慢性肾脏病5期（CKD5期）：依据：①病史：血肌酐升高3年，未规律治疗；②eGFR18ml/min/1.73m2（CKD-EPI公式），符合CKD5期（eGFR＜15ml/min/1.73m2）；③肾脏超声提示双肾体积缩小、皮质回声增强，符合慢性肾损伤表现。

（2）糖尿病肾病（DN）：依据：①糖尿病病史12年，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）；②尿蛋白阳性（24小时尿蛋白1.8g），符合糖尿病肾病常见的蛋白尿表现；③CKD病因中糖尿病为最常见原发病因之一，结合患者长期高血糖未控制，支持此诊断。

（3）高血压肾损害：依据：①高血压病史10年，血压控制差（最高180/105mmHg，未规律服药）；②长期高血压可导致肾小球动脉硬化，与CKD进展相关；③心界扩大提示高血压性心脏病，间接支持高血压对靶器官的损害。

（4）肾性贫血：依据：Hb82g/L，贫血貌，结合CKD5期肾功能不全，促红细胞生成素（EPO）生成减少为主要病因。

（5）慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：依据：血钙降低（1.9mmol/L）、血磷升高（1.9mmol/L）、PTH显著升高（320pg/ml），符合CKD-MBD的典型生化改变。

（6）电解质紊乱（低钠血症、高钾血症）：血钠132mmol/L（低钠），血钾5.2mmol/L（轻度升高），与肾功能减退导致的排钾、排钠障碍相关。

（7）2型糖尿病（未控制）：空腹血糖8.9mmol/L，HbA1c7.8%（目标应＜7.0%）。

（8）高血压3级（很高危）：血压172/102mmHg，合并糖尿病、CKD、心界扩大等靶器官损害，属于很高危组。

2.鉴别诊断

（1）慢性肾小球肾炎：患者无急性肾炎综合征病史（如血尿、蛋白尿、水肿、高血压），但需与原发性肾小球疾病鉴别。该患者有明确糖尿病及高血压病史，尿蛋白以中分子蛋白为主（糖尿病肾病常见），而慢性肾炎可能表现为变形红细胞尿、更显著的血尿，必要时需肾穿刺活检（但患者双肾已缩小，肾穿刺风险高，临床多依赖病史）。

（2）慢性间质性肾炎：多有长期服用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）、反复尿路感染等病史，表现为肾小管功能损害（如低比重尿、夜尿增多）。该患者尿比重1.010（低比重），需考虑，但患者无明确肾毒性药物接触史，且糖尿病、高血压更可能为主要病因。

（3）梗阻性肾病：肾脏超声未提示肾盂扩张、输尿管扩张，可排除。

（4）急性肾损伤（AKI）：患者病史3年，Scr逐渐升高，肾脏体积缩小，无急性肾损伤诱