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处方点评管理规范实施细则

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，控制医疗费用不合理增长，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规及规范性文件，结合本机构实际，制定本细则。

第二条定义

本细则所称处方点评，是指医疗机构药学部门组织药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家，对处方开具、调剂、使用全过程进行规范性、适宜性评价，并对不合理用药行为进行干预和持续改进的过程。

第三条适用范围

本细则适用于本机构内所有与处方开具、调剂、使用相关的科室和人员，包括但不限于医师、药师、护士及医疗机构管理人员。

第四条基本原则

处方点评工作应遵循客观、公正、科学、规范的原则，以患者为中心，以临床需求为导向，注重实效，持续改进。点评过程与结果应尊重临床实际，加强与临床科室的沟通，确保点评工作的权威性与可操作性。

第二章组织管理与职责分工

第五条医疗机构主体责任

医疗机构是处方点评工作的责任主体，院长（或分管医疗工作的副院长）为第一责任人，负责统筹协调处方点评工作的开展，保障必要的人员、经费和设施投入。

第六条药学部门牵头职责

药学部门是处方点评工作的牵头部门，具体负责：

（一）制定和修订本机构处方点评管理实施细则及相关工作制度。

（二）组织、协调处方点评的具体实施过程。

（三）汇总、分析点评结果，形成点评报告。

（四）向医疗机构质量管理部门及相关临床科室反馈点评结果，提出改进建议。

（五）组织开展处方点评相关知识培训与宣传。

（六）负责处方点评资料的整理、归档与保管。

第七条临床科室配合职责

各临床科室主任是本科室合理用药的第一责任人，应积极配合处方点评工作，组织科室人员学习相关制度与规范，对点评中发现的问题及时进行分析、整改，并将合理用药要求纳入日常医疗质量管理。

第八条处方点评专家组

医疗机构应成立处方点评专家组，由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等相关专业具有中级以上专业技术职务任职资格的人员组成。专家组负责为处方点评工作提供专业技术支持，包括点评标准的制定与修订、复杂案例的研判、点评结果的复核等。

第三章点评范围、频次与抽样

第九条点评范围

处方点评范围应包括本机构门（急）诊处方、住院医嘱单。重点关注：

（一）抗菌药物、麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的处方。

（二）国家基本药物、重点监控合理用药药品、高值药品的处方。

（三）使用量异常增长的药品处方。

（四）超说明书用药处方。

（五）发生药品不良反应报告较多的药品处方。

（六）临床科室或医师个人开具的处方存在较多问题的。

第十条点评频次

（一）门（急）诊处方：每月至少开展一次点评。

（二）住院医嘱：每月至少开展一次点评，可按科室或按疾病系统进行。

（三）对重点监控药品、特殊管理药品的处方点评频次可根据实际情况适当增加。

第十一条抽样方法与样本量

（一）门（急）诊处方抽样：应采取随机抽样的方法，保证样本的代表性。每月点评处方绝对数不应少于一定数量，或按照当月门（急）诊处方总量的一定比例进行抽样。

（二）住院医嘱抽样：可按科室、按一定时间段或按病种进行抽样。每月点评出院病历绝对数不应少于一定数量。

（三）对重点监控药品、特殊管理药品等，可根据管理需要进行专项抽样点评，样本量应满足点评需求。

第四章点评内容与标准

第十二条点评内容

处方点评应包括以下主要内容：

（一）处方规范性：处方书写是否符合《处方管理办法》等规定，项目是否完整、清晰，字迹是否清楚，医师签名是否规范等。

（二）用药适宜性：

1.诊断与用药的相符性；

2.药品选择的适宜性（包括药品的适应症、药理作用、临床证据等）；

3.用法用量的适宜性（剂量、给药途径、给药次数、疗程等）；

4.联合用药的适宜性（有无重复用药、不必要联合用药等）；

5.药物相互作用与配伍禁忌；

6.是否有超说明书用药情况，超说明书用药是否有充分证据支持并按规定备案；

7.对患者的特殊人群（如老年人、儿童、妊娠期妇女、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等）用药的适宜性；

8.溶媒选择的适宜性，给药途径的合理性。

（三）用药经济性：在保证疗效的前提下，是否选择了性价比适宜的药品，有无过度用药或资源浪费情况。

（四）其他用药相关问题。

第十三条点评标准

处方点评应依据国家相关法律法规、诊疗规范、临床指南、药品说明书、临床路径等，制定本机构的处方点评标准。点评标准应科学、客观、可操作，并根据最新进展及时更新。

第五章点评结果与处理

第十四条点评实施

药学部门组织相关人员（可包括处方点评专家组成员、临床药师等）按照既定的抽样方法、点评内容与标准进行处方点评，逐项记录点评结果。