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包皮环切术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、手术名称及性质

本次拟实施手术为包皮环切术（Circumcision），属于选择性外科手术，主要用于治疗或改善因包皮过长、包茎等问题引发的健康风险。手术通过切除多余包皮，使阴茎头充分暴露，以降低感染、炎症及相关疾病发生概率。

二、手术目的及必要性

（一）手术目的

1.治疗包茎：若包皮口狭窄无法上翻暴露阴茎头（真性包茎），可能导致排尿困难、包皮垢堆积，长期可引发阴茎头炎、尿道外口狭窄，甚至增加阴茎癌风险。

2.控制反复感染：包皮过长伴包皮龟头炎反复发作（每年≥2次），或合并支原体、衣原体等特殊病原体感染，药物治疗效果不佳时，手术可减少感染源聚集。

3.改善卫生状况：包皮过长导致包皮垢（由脱落上皮细胞、腺体分泌物及细菌组成）难以清洁，长期刺激可能引发局部炎症或性伴侣妇科感染。

4.预防相关疾病：流行病学研究显示，男性包皮环切可降低艾滋病病毒（HIV）、人乳头瘤病毒（HPV）等性传播疾病感染风险约30%-60%；同时可降低自身阴茎癌（风险降低约80%）及性伴侣宫颈癌（风险降低约20%）的发病概率。

（二）必要性评估

经术前评估，您目前存在以下情况（请勾选）：

□真性包茎（包皮口狭窄，无法上翻暴露阴茎头，伴/不伴排尿困难）；

□包皮过长伴反复包皮龟头炎（近1年内发作≥2次，记录显示为______年____月、______年____月）；

□包皮嵌顿史（曾因包皮上翻后无法复位导致阴茎头水肿，需手法或手术复位）；

□包皮口纤维化（包皮口质地变硬、弹性下降，影响勃起时阴茎头暴露）；

□其他：________________________（如糖尿病患者包皮反复溃疡、尖锐湿疣病灶累及包皮等）。

上述情况已通过体格检查（记录：包皮口直径约______cm，阴茎头可见______（充血/溃疡/分泌物））、实验室检查（血常规：白细胞______×10?/L，C反应蛋白______mg/L；病原学检测：______（阳性/阴性））及影像学评估（如超声排除尿道下裂等畸形）确认，非手术治疗（如局部激素软膏涂抹、包皮扩张术）已尝试______个月，效果不佳（记录：______），故建议手术干预。

三、手术方式选择及操作流程

（一）可选手术方式

根据您的年龄、包皮形态（如是否合并粘连）及个人需求，目前可选择以下术式（医生将根据评估推荐首选方案，您可自主选择）：

1.传统手工环切术

-操作流程：局部麻醉（1%利多卡因阴茎背神经阻滞+局部浸润）生效后，标记包皮切除范围（一般保留冠状沟近端0.5-1.0cm包皮），沿标记线剪开包皮内外板，结扎出血点（小血管电凝或丝线结扎），可吸收线（5-0或6-0）间断或连续缝合切口。

-优点：术野清晰，可灵活调整切除范围，适合包皮严重粘连或合并其他畸形（如尿道外口狭窄需同期处理）的患者；费用较低（约______元）。

-缺点：手术时间较长（约30-40分钟），术后缝合线需2-4周自行脱落，部分患者可能遗留线结反应（局部红肿）。

2.一次性包皮环切吻合器术

-操作流程：麻醉后，将吻合器内芯置入包皮腔，调整内芯头端至冠状沟位置，收紧包皮并扣合吻合器，通过钛钉一次性完成切割与缝合。

-优点：手术时间短（约5-10分钟），切口整齐，术后钛钉2-3周自行脱落，无需拆线；适合包皮形态规则、无严重粘连的患者。

-缺点：费用较高（约______元）；对操作技巧要求高，若吻合器型号选择不当可能导致包皮切除过多或过少；术后可能出现钛钉残留（需门诊取出）。

3.激光环切术

-操作流程：麻醉后，使用二氧化碳激光沿标记线切割包皮，激光热效应可同步止血。

-优点：术中出血少（几乎无渗血），切口边缘碳化减少细菌附着，感染风险略低；适合对出血敏感（如轻度凝血功能异常）的患者。

-缺点：费用高（约______元）；激光热损伤可能导致切口愈合延迟（约延长3-5天），术后疼痛略明显。

（二）医生推荐方案及理由

根据您的具体情况（如年龄______岁，包皮粘连程度______（轻度/中度/重度），是否合并糖尿病______（是/否）），推荐选择______术式，理由如下：________________________（例：青少年患者选择吻合器术式可缩短手术时间，减少对学习的影响；糖尿病患者选择激光术式可降低感染风险）。

四、手术风险及并发症

任何手术均存在潜在风