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超声波治疗的知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您接受超声波治疗前，我们需向您充分说明治疗相关信息，以便您在知情基础上自主决定是否接受治疗。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向经治医师提问，确认理解后签署本同意书。

一、超声波治疗的基本信息

超声波治疗是利用频率高于20kHz的声波能量作用于人体组织，通过机械效应、热效应及空化效应等生物学机制，达到促进组织修复、缓解疼痛、改善局部血液循环、松解粘连等治疗目的的物理治疗方法。根据治疗强度和目标不同，可分为低强度超声治疗（用于常规康复理疗）、高强度聚焦超声（HIFU，用于肿瘤或深层组织消融）等类型。本治疗将由具备资质的物理治疗师或医师操作，使用经国家药品监督管理局（NMPA）批准的超声波治疗设备（设备名称：__________，型号：__________，编号：__________）。

二、本次治疗的适应症与目标

根据您的临床诊断（__________）及当前病情（__________），经评估，本次超声波治疗的适应症为：__________（如：1.软组织损伤恢复期（肌肉/肌腱/韧带损伤后24-48小时）；2.慢性关节炎（如骨关节炎、类风湿关节炎）的炎症缓解与功能改善；3.术后粘连或瘢痕组织软化；4.周围神经损伤后的神经功能恢复；5.其他：__________）。治疗目标为：__________（如：缓解局部疼痛（VAS评分目标值≤3分）、改善关节活动度（目标活动度≥__________°）、促进损伤组织修复（预期4周内超声影像显示损伤区域缩小≥50%）、松解粘连（预期2周内关节活动受限症状减轻≥30%））。

三、禁忌症与相对禁忌情况

尽管已评估您符合治疗条件，但需向您说明以下可能影响治疗的禁忌情况：

绝对禁忌症（存在任一情况则禁止治疗）：

1.治疗部位存在恶性肿瘤（未控制的原发或转移病灶）；

2.治疗部位有急性化脓性炎症（如蜂窝织炎、脓肿未引流）；

3.治疗部位存在急性出血（如皮下血肿急性期、内脏出血）；

4.重要器官（如心脏、脑、眼球）或大血管表面（如颈动脉窦区）；

5.植入式电子设备（如心脏起搏器、植入式除颤器）所在区域（可能干扰设备功能）；

6.孕妇下腹部、腰骶部及骨盆区域（可能影响胎儿发育）；

7.治疗部位皮肤破损、溃疡或严重感染未控制。

相对禁忌症（需谨慎评估，必要时调整方案）：

1.治疗部位存在严重骨质疏松（高强度超声可能增加骨折风险）；

2.凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药物）；

3.儿童骨骺未闭合部位（高强度超声可能影响骨骼发育）；

4.治疗部位感觉障碍（如糖尿病周围神经病变导致的局部痛温觉减退，可能无法及时感知过度热刺激）；

5.精神疾病患者无法配合治疗（需家属或监护人全程协助）。

若您目前存在上述未提及的特殊情况（如近期手术史、药物过敏史等），请务必如实告知医师，以便重新评估治疗风险。

四、治疗操作流程与配合事项

治疗前准备：

1.治疗前需去除治疗部位的金属物品（如项链、耳环、硬币等），避免超声波能量在金属表面反射导致局部过热；

2.暴露治疗部位皮肤（或仅保留薄棉质衣物），以便均匀涂抹耦合剂（耦合剂为医用超声专用，对皮肤无刺激，敏感体质者可能出现轻微过敏反应，发生率＜0.1%）；

3.治疗师将确认治疗参数（频率：__________MHz，强度：__________W/cm2，时间：__________分钟/次，疗程：__________次，间隔：__________天/次），参数设置基于您的病情、治疗部位厚度及组织特性（如肌肉、脂肪、骨骼比例）。

治疗过程：

1.治疗师会先在治疗部位涂抹耦合剂，以减少超声波在空气与皮肤界面的能量衰减；

2.手持超声探头以均匀速度（约1-2cm/s）在治疗区域做环形或直线移动，避免探头长时间停留在同一位置（防止局部过热）；

3.治疗中您可能感到局部轻微温热感（低强度治疗）或轻度压迫感（高强度治疗），若出现刺痛、灼痛或难以耐受的热感，请立即告知治疗师，治疗将暂停并调整参数；

4.单次治疗时间通常为5-20分钟（根据病情调整），全程需保持体位固定（如仰卧、侧卧），避免因移动导致治疗区域偏移。

治疗后注意事项：

1.治疗后用软布擦除耦合剂，无需特殊清洁；

2.治疗部位可能出现暂时性红斑（约30分钟内消退），属正常反应；若红斑持续超过2小时或出现水疱、剧烈疼痛，需立即联系医师；

3.24小时内避免在治疗部位进行冷敷或热敷（