角膜营养不良的护理个案.docxVIP

角膜营养不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，52岁，汉族，退休教师，因“双眼视物模糊、异物感渐进性加重5年，近1个月症状明显加剧”于2025年8月10日入院。患者无烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲曾因“角膜病变”行角膜移植术，具体诊断不详。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴轻度异物感，晨起时症状稍重，活动后可缓解，未予重视。此后上述症状逐渐加重，曾于当地医院就诊，诊断为“双眼角膜营养不良”，给予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）滴眼治疗，症状可暂时缓解，但停药后反复。近1个月来，患者双眼视物模糊明显加剧，仅能看清眼前x，异物感转为持续性，伴眼睛干涩、畏光，偶有刺痛感，夜间可因眼部不适影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼颗粒状角膜营养不良（Ⅲ期）”收入院。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.眼部专科评估：双眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，睫毛排列整齐。双眼球结膜轻度充血（++），下方球结膜可见少量滤泡。双眼角膜直径约11mm，角膜上皮粗糙，可见散在大小不一的灰白色颗粒状混浊，主要分布于角膜中央及旁中央基质层，混浊范围约3mm×4mm，部分区域上皮缺损（荧光素钠染色阳性）。前房深度正常，房水清澈，Tyndall征阴性。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，玻璃体透明，眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区反光存在，中心凹光反射可见。

（四）辅助检查

1.视力检查：裸眼视力OD0.3，OS0.2；矫正视力OD0.5（-1.50DS），OS0.4（-1.75DS）。

2.眼压测量：非接触式眼压计测量OD15mmHg，OS14mmHg。

3.裂隙灯显微镜检查：双眼角膜上皮粗糙，中央及旁中央基质层可见密集的灰白色颗粒状混浊，边界较清，无融合趋势，角膜厚度测量OD520μm，OS515μm。

4.角膜地形图检查：双眼角膜表面不规则，散光度数OD2.00DC，OS2.50DC，角膜表面规则x（SRI）OD1.2，OS1.3，角膜表面不对称x（SAI）OD1.1，OS1.2。

5.角膜共聚焦显微镜检查：双眼角膜上皮细胞排列紊乱，部分细胞水肿，基质层可见大量高反光颗粒状物质沉积，角膜神经纤维数量减少，走行不规则，部分区域神经纤维断裂。

6.泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：双眼均为5mm/5min（正常参考值≥10mm/5min），提示泪液分泌不足。

7.泪膜破裂时间（BUT）：双眼均为6s（正常参考值≥10s），提示泪膜不稳定。

8.血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查均未见明显异常。胸部X线片及心电图检查正常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：双眼颗粒状角膜营养不良（Ⅲ期）；双眼干眼症。

2.鉴别诊断：①角膜瘢痕：多有眼部外伤或感染史，角膜混浊边界不清，形态不规则，常伴有角膜厚度变薄或屈光不正，与本例患者的颗粒状混浊特点不符；②角膜淀粉样变性：角膜基质层可见灰白色淀粉样物质沉积，常伴有全身系统性疾病，本例患者无全身症状，角膜共聚焦显微镜检查未发现淀粉样物质特有的纤维结构，可排除；③病毒性角膜炎：多有急性发病史，表现为角膜上皮点状浸润、树枝状或地图状缺损，伴明显眼痛、畏光、流泪，本例患者病程缓慢，无急性发作史，角膜混浊为颗粒状，不符合病毒性角膜炎的表现。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降与角膜基质层混浊、角膜上皮缺损有关。

2.舒适受损：眼部异物感、干涩、畏光、刺痛与角膜上皮损伤、干眼症有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况及治疗效果有关。

4.知识缺乏：缺乏角膜营养不良的疾病知识、治疗方法及自我护理技能。

5.有感染的风险：与角膜上皮缺损、眼部操作频繁有关。

6.睡眠形态紊乱：与夜间眼部不适有关。

（二）护理目标

1.患者视力得到稳定，避免进一步下降，矫正视力有所改善。

2.患者眼部异物感、干涩、畏光、刺痛等不适症状明显减轻或消失。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握角膜营养不良的疾病知识、治疗方法及自我护理技能。

5.患者住院期间未发生眼部感染。

6.患者睡眠质量得到改善，夜间能安静入睡，睡眠时间达到6-8小时/天。

（三）护理措