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角膜移植状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某某，女，68岁，因“右眼穿透性角膜移植术后1个月，视物模糊伴眼痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.2mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。

（二）主诉与现病史

患者1个月前因“右眼圆锥角膜”在我院行“右眼穿透性角膜移植术”，术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液（q2h）、他克莫司滴眼液（q12h）、玻璃酸钠滴眼液（q6h）点眼治疗，术后恢复顺利，出院时右眼视力0.3，角膜植片透明，前房深度正常，瞳孔圆，对光反射灵敏。3天前患者无明显诱因出现右眼视物模糊加重，伴眼痛，呈胀痛感，无头痛、恶心呕吐，无畏光、流泪，无分泌物增多。自行增加妥布霉素地塞米松滴眼液点眼频率至q1h，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右眼角膜移植术后排斥反应？”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：右眼视力：手动/眼前，左眼视力0.8。右眼眼睑无红肿，睑缘无充血，结膜混合充血（++），角膜植片水肿，上皮轻度水肿，基质层增厚，可见散在点状浸润，植片边缘可见灰白色排斥线，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊，眼底窥不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

2.血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

3.角膜共焦显微镜检查：右眼角膜植片上皮层可见少量炎性细胞浸润，基质层可见较多活化的朗格汉斯细胞，植片边缘可见淋巴细胞聚集。

4.眼压测量：右眼眼压18mmHg，左眼眼压15mmHg。

5.角膜内皮镜检查：右眼角膜内皮细胞密度1800个/mm2，六边形细胞比例65%；左眼角膜内皮细胞密度2200个/mm2，六边形细胞比例70%。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，家庭经济条件尚可，育有1子1女，子女均在本地工作，能经常前来探望。患者对角膜移植术后护理知识有一定了解，但此次出现视物模糊和眼痛症状后，担心移植失败导致失明，表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。通过与患者沟通发现，其焦虑主要来源于对病情预后的不确定性以及对治疗过程的担忧。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.有感染的风险：与角膜移植术后创口存在、免疫力下降、长期使用糖皮质激素滴眼液有关。

2.急性疼痛：与角膜植片排斥反应、角膜水肿有关。

3.焦虑：与担心角膜移植失败、视力恢复不佳有关。

4.知识缺乏：与对角膜移植术后排斥反应的早期识别、自我护理知识及血糖控制重要性了解不足有关。

5.潜在并发症：角膜植片溶解、继发性青光眼、白内障x等。

（二）护理目标

1.患者住院期间无眼部及全身感染发生，角膜植片炎症得到控制。

2.患者眼痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下。

3.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。

4.患者及家属掌握角膜移植术后排斥反应的早期识别要点、正确的滴眼液使用方法及血糖控制方法。

5.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施

1.感染预防护理

（1）严格执行无菌操作技术：在为患者进行眼部护理操作时，如点眼、换药等，应严格洗手，戴无菌手套，使用无菌器械和敷料。点眼时，瓶口应距离眼睑1-2-，避免接触眼睑和睫毛，防止交叉感染。

（2）眼部清洁护理：每日用无菌生理盐水棉签清洁患者右眼眼睑及睑缘，去除眼部分泌物，保持眼部清洁。观察眼部分