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角膜血染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“左眼被异物击伤后视力下降、眼痛2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者2天前在工地作业时，不慎被飞溅的金属碎屑击伤左眼，当即出现左眼疼痛、畏光、流泪，视力迅速下降，仅能模糊看到眼前手动。受伤后自行用清水冲洗眼部，症状无缓解，遂前往当地医院就诊。当地医院行眼部检查后诊断为“左眼眼球钝挫伤、前房积血（Ⅲ级）、角膜水肿”，给予“左氧氟沙星滴眼液滴眼qid、布林佐胺滴眼液滴眼tid”等治疗，为求进一步诊治转入我院。入院时患者诉左眼疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分，视物不见，伴头痛、恶心，无呕吐。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，无药物依赖史。家族中无眼部疾病遗传史。

（四）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.眼部专科评估：

（1）右眼：视力0.8，眼压15mmHg。眼睑无红肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。

（2）左眼：视力光感（+），眼压52mmHg。眼睑肿胀明显，皮下淤血，结膜混合充血（+++），角膜弥漫性水肿，中央区可见直径约5mm的灰白色混浊，下方角膜基质层可见片状暗红色血染灶，边界欠清；前房深度浅，前房内充满暗红色积血，液面位于瞳孔缘上方3mm，未见血凝块；瞳孔呈竖椭圆形，直径5mm×3mm，对光反射消失；晶状体混浊（+），眼底窥不清。

（五）辅助检查

1.眼部B超（2025年3月10日）：左眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离，眼轴长度23.5mm，视神经回声未见异常。

2.UBM检查：左眼房角狭窄（NⅣ级），小梁网可见大量红细胞附着，虹膜根部未见断裂，睫状体无脱离。

3.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。

5.肝肾功能、血糖、电解质均未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左眼剧烈疼痛，VAS评分7分，视力仅为光感，眼压显著升高（52mmHg），存在前房积血和角膜血染，可能导致视神经损伤、角膜永久性混浊等并发症。

2.心理状态评估：患者因突发视力下降、眼部疼痛，担心视力无法恢复，出现明显焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分65分（中度焦虑），夜间睡眠质量差，入睡困难。

3.社会支持评估：患者为家庭主要劳动力，担心住院治疗影响家庭经济收入，妻子陪同入院，家庭支持系统良好，但对疾病相关知识缺乏了解。

4.疾病认知评估：患者对角膜血染的病因、治疗方案及护理要点不了解，存在知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左眼眼压升高、角膜损伤及前房积血有关。

2.感知觉紊乱（视力下降）：与角膜血染、前房积血、眼压升高导致视神经受压有关。

3.焦虑：与担心视力预后及疾病对生活的影响有关。

4.有感染的危险：与眼部外伤、结膜充血、角膜损伤及侵入性操作有关。

5.知识缺乏：与对角膜血染的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

6.有发生并发症的危险（视神经萎缩、角膜永久性混浊、继发性青光眼）：与持续高眼压、前房积血吸收缓慢、角膜血染加重有关。

（二）护理目标

1.患者左眼疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者左眼眼压控制在正常范围（10-21mmHg），前房积血逐渐吸收，角膜血染范围缩小、程度减轻。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。

4.患者住院期间未发生眼部感染。

5.患者及家属掌握角膜血染的疾病知识、治疗及护理要点，能积极配合治疗。

6.患者未发生视神经萎缩、角膜永久性混浊等并发症。

（三）护理措施制定

1.疼痛护理：①遵医嘱及时给予降眼压药物（如布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液）及止痛药物（如布洛芬缓释胶囊）；②指导患者采取半坐卧位，减轻眼部充血，降低眼压；③创造安静舒适的休养环境，避免强光刺激，减少眼部不适；④密切观察患者疼痛变化，每2小时评估VAS疼痛评分并记录。

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