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角膜软化[上皮性眼干燥症]的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，78岁，因“双眼干涩、异物感3月余，加重伴视物模糊1周”于2025年7月10日入院。患者退休前为小学教师，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。育有1子2女，均体健，家庭支持系统良好。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，身高155-，体重48kg，体重x19.9kg/m2，略低于正常范围。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，伴轻度烧灼感，晨起时症状明显，闭眼休息后可稍缓解。自行购买“人工泪液滴眼液”（具体不详）点眼，每日3-4次，症状时好时坏。1周前上述症状明显加重，出现双眼视物模糊，伴畏光、流泪，夜间因眼痛难以入睡，遂来我院眼科就诊。门诊查视力：右眼0.2，左眼0.15；裂隙灯检查示双眼结膜充血（++），角膜上皮弥漫性点状缺损，荧光素钠染色（+），泪膜破裂时间（BUT）右眼3秒，左眼2秒，泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）右眼5mm/5min，左眼4mm/5min。门诊以“角膜软化（双眼）、上皮性眼干燥症（双眼）”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重较3个月前下降3kg。

（三）既往史与个人史

既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间，餐后2小时血糖未规律监测。有“高血压病”病史8年，口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼部手术史及外伤史。个人史：小学文化，退休后独居，日常生活能自理，但饮食结构单一，不喜蔬菜水果，偏好清淡素食，近半年来因牙齿松动，咀嚼困难，进食量减少。

（四）身体评估

1.眼部评估：双眼睑无水肿，睫毛整齐，无倒睫。双眼结膜轻度充血，球结膜干燥、失去光泽，可见少量泡沫状分泌物。角膜上皮粗糙，双眼角膜中央及下方可见弥漫性点状灰白色混浊，荧光素钠染色后，双眼角膜上皮均可见密集点状着色（右眼着色范围约3mm×4mm，左眼约2.5mm×3.5mm），角膜知觉减退（右眼角膜知觉评分2分，左眼1分，正常为5分）。前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，眼底检查示双眼视乳头边界清，色淡红，视网膜血管走行正常，黄斑区反光可见。

2.全身评估：意识清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容。皮肤黏膜干燥，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.眼科专项检查：视力（裸眼）：右眼0.2，左眼0.15；矫正视力：右眼0.3，左眼0.25。眼压（非接触式）：右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。泪膜破裂时间（BUT）：右眼3秒，左眼2秒（正常≥10秒）。泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验，无表面麻醉）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常≥10mm/5min）。角膜地形图检查：双眼角膜表面规则性下降，散光度数右眼1.50D，左眼1.25D。眼表综合分析仪检查：双眼泪河高度右眼0.15mm，左眼0.12mm（正常≥0.2mm），睑板腺腺体缺失率右眼30%，左眼25%。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白115g/L（稍低于正常范围120-150g/L），血小板计数210×10?/L。血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（正常4%-6%）。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。维生素水平：维生素A0.35μmol/L（正常0.7-2.1μmol/L），维生素B?80nmol/L（正常120-360nmol/L），维生素C35μmol/L（正常60-160μmol/L）。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（六）护理评估总结

患者为老年女性，因双眼干