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角膜酸性烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，38岁，化工企业操作工，于2025年7月12日10:30因“左眼被80%硫酸溶液溅伤后疼痛、畏光、流泪2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神紧张，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在车间操作时，因管道破裂导致80%硫酸溶液溅入左眼，当即出现左眼剧烈疼痛，呈烧灼样，伴畏光、流泪、视物模糊，无法睁眼。同事立即协助其用流动清水冲洗左眼约15分钟后送至当地医院，予左氧氟沙星滴眼液点眼后转至我院急诊。急诊查左眼视力手动/眼前，眼压18mmHg，裂隙灯检查示左眼眼睑红肿，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），角膜上皮弥漫性缺损，基质层水肿混浊，荧光素染色（+++），前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。急诊以“左眼角膜酸性烧伤（Ⅲ级）”收入眼科病房。

（三）身体评估

1.眼部评估：左眼眼睑肿胀明显，触痛（+），睑缘可见少量脓性分泌物；球结膜混合充血（+++），颞侧球结膜可见片状出血，结膜囊内可见少量淡黄色分泌物；角膜上皮大面积剥脱，累及中央及周边区域，基质层呈灰白色混浊，厚度增加，中央区角膜厚度测量值为620μm（正常参考值500-550μm），荧光素钠染色后，缺损区呈强阳性着色；前房深度正常，房水混浊（+），可见少量浮游物；虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，直接及间接对光反射均灵敏；晶状体透明，玻璃体及眼底窥不清。右眼未见明显异常，视力1.0，眼压16mmHg。

2.全身评估：神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.视力检查：左眼手动/眼前，右眼1.0。

2.眼压检查：左眼18mmHg，右眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.裂隙灯检查：如身体评估中眼部情况所述。

4.角膜地形图检查：左眼角膜形态不规则，中央角膜曲率45.2D，周边曲率43.5D，角膜散光3.0D。

5.角膜共聚焦显微镜检查：左眼角膜上皮细胞大量缺失，基质层可见炎性细胞浸润，朗格汉斯细胞数量增多，形态不规则。

6.血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。

7.肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突然受伤导致视力急剧下降，担心预后及家庭经济负担，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，夜间睡眠质量差，易醒。家属对病情了解较少，存在担忧情绪，积极配合治疗护理。患者所在企业有完善的工伤保险，能承担部分医疗费用。

（六）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜酸性烧伤导致角膜神经末梢暴露及炎症反应有关。

2.有感染的危险：与角膜上皮缺损、结膜囊抵抗力下降及外界病原体侵入有关。

3.感知紊乱：视力下降，与角膜基质水肿混浊及上皮缺损有关。

4.焦虑：与担心视力预后及家庭经济负担有关。

5.知识缺乏：缺乏角膜酸性烧伤的治疗护理及康复相关知识。

6.潜在并发症：角膜溃疡、角膜穿孔、虹膜睫状体炎、继发性青光眼、睑球粘连等。

二、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

1.护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，采取眼部冷敷减轻疼痛，保持病室环境安静舒适，避免强光刺激。密切观察患者疼痛程度变化，及时调整护理措施。

2.护理目标：患者疼痛评分由入院时的8分（数字疼痛评分法）降至3分以下，患者自觉疼痛明显缓解。

（二）针对有感染危险的护理计划与目标

1.护理计划：严格执行无菌操作技术，遵医嘱按时按量给予抗生素滴眼液及眼膏，保持眼部清洁，指导患者避免用手揉眼，密切观察眼部感染征象，如分泌物性质、角膜情况等。

2.护理目标：患者住院期间无眼部感染发生，结膜充血、水肿逐渐减轻，分泌物减少至消失。

（三）针对感知紊乱的护理计划与目标

1.护理计划：为患者提供安全的住院环境，避免碰撞受伤，协助患者完成日常生活活动。遵医嘱给予促进角膜修复及减轻水肿的药物，密切观察视力变化情况。

2.护理目标：患者住院期间无意外受伤发生，视力逐渐改善，出院时左眼视力恢复至0.1。

（四）针对焦虑的护理计划与目标

1.护理计划：主动与患者及家属沟通交流，耐心解释病情及治疗方案，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。鼓励家属给予情感支持，