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角膜伤口漏的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“左眼视力下降伴眼痛、畏光3天”于2025年9月10日入院。患者3天前在家中不慎被清洁工具碰伤左眼，当时即感左眼疼痛、畏光、流泪，视力模糊，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”后症状无明显缓解，且逐渐加重，遂来我院眼科就诊。门诊以“左眼角膜裂伤伴伤口漏”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼外伤及手术史，无药物过敏史。

（二）现病史与既往史

现病史：患者3天前外伤后出现左眼疼痛，呈刺痛感，程度较剧烈，伴畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无发热。自行用药后症状未改善，视力进一步下降，至入院时左眼视力仅能模糊辨认眼前手动。既往史：平素身体健康，否认慢性疾病史，否认传染病史，否认手术、输血史，预防接种史随当地。

（三）入院查体情况

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：右眼视力1.0，左眼视力眼前手动/30-。左眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（+++），角膜颞上方可见一约3mm×2mm裂伤伤口，边缘欠规整，伤口处可见房水渗漏，荧光素钠染色阳性（Seidel征阳性）。前房浅，房闪（++），瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊，眼底窥不清。右眼未见明显异常。眼压测量：右眼15mmHg，左眼6mmHg（非接触式眼压计）。

（四）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。

3.肝肾功能、血糖：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。

4.眼部B超：左眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离征象，眼轴长度23.5mm。

5.角膜共聚焦显微镜：左眼角膜伤口处上皮缺损，基质层水肿，可见少量炎症细胞浸润，未见明显微生物感染迹象。

（五）护理评估

1.生理评估：患者左眼疼痛、畏光、流泪明显，视力严重下降，眼压偏低，角膜伤口漏存在，有发生感染、前房积血、视网膜脱离等并发症的风险。患者目前生命体征平稳，无其他全身不适症状。

2.心理评估：患者因突发眼外伤导致视力下降，担心视力无法恢复，且对疾病治疗过程不了解，存在焦虑、恐惧情绪，情绪较为紧张，睡眠质量欠佳。

3.社会支持评估：患者家属陪伴入院，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但家属对角膜伤口漏的相关知识也缺乏了解，需要加强健康指导。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜裂伤、房水渗漏刺激有关。

2.感知紊乱：视力下降，与角膜伤口漏、前房变浅有关。

3.有感染的风险：与角膜伤口开放、防御屏障破坏有关。

4.焦虑：与担心视力恢复情况、疾病预后有关。

5.知识缺乏：与对角膜伤口漏的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.有并发症的风险（前房积血、视网膜脱离等）：与角膜伤口漏导致眼压异常、眼部组织损伤有关。

（二）护理目标

1.患者左眼疼痛症状在48小时内明显缓解，舒适度提高。

2.患者角膜伤口漏在7-10天内愈合，前房深度恢复正常，视力得到最大限度改善。

3.住院期间患者眼部无感染发生，各项感染指标正常。

4.患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属在出院前能够掌握角膜伤口漏的相关知识、自我护理方法及复诊注意事项。

6.住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，减少眼部刺激，密切观察疼痛变化情况。

2.视力监测与眼部护理：密切监测视力变化，做好眼部清洁，遵医嘱使用滴眼液，避免眼部受压。

3.感染预防护理：严格执行无菌操作，保持眼部敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素滴眼液，监测感染征象。

4.心理护理：与患者加强沟通交流，给予心理支持，介绍疾病治疗成功案例，缓解焦虑情绪。

5.健康指导：向患者及家属讲解疾病知识、治疗