角膜烧伤的护理个案.docxVIP

角膜烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，初中文化，某机械厂流水线工人。于2025年9月10日15:30因“左眼被强碱溶液溅入后疼痛、畏光、流泪2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神烦躁，痛苦面容，由同事陪同就诊，能准确回答病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在车间操作时，因装有氢氧化钠溶液（浓度约30%）的容器意外破裂，溶液溅入左眼，当即出现左眼剧烈疼痛，呈烧灼样，伴畏光、流泪、眼睑痉挛，视物模糊。同事立即协助其用车间自来水持续冲洗左眼约15分钟，随后送至当地卫生院，予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后转诊至我院。入院时患者仍感左眼疼痛剧烈，NRS疼痛评分8分，视物模糊较前无明显缓解，无头痛、恶心呕吐，无右眼不适，无发热、寒战。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有1子，妻儿体健。家族中无遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：

（1）右眼：视力1.0，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底未见明显异常。

（2）左眼：视力眼前手动（距眼30-），眼睑红肿明显，睑缘轻度糜烂，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），下方球结膜可见片状出血。角膜上皮广泛缺损，累及中央及周边区域，缺损区呈灰白色混浊，荧光素染色（+++），角膜基质层水肿增厚，厚度约620μm（右眼角膜厚度520μm），前房深度正常，房水轻度混浊（+），瞳孔圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，晶状体透明，眼底窥不清。

（五）辅助检查

1.眼压检查：左眼眼压18mmHg，右眼眼压15mmHg（非接触式眼压计测量）。

2.裂隙灯检查：左眼结膜混合充血，球结膜水肿，角膜上皮大面积缺损，荧光素染色阳性，基质层水肿，前房闪辉（+），未见前房积脓及虹膜粘连。

3.角膜荧光素染色检查：左眼角膜上皮缺损范围约8mm×7mm，染色强阳性，中央区染色最深。

4.血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

5.肝肾功能、电解质、血糖：均在正常范围内。

6.凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，均正常。

（六）疾病诊断与分型

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为“左眼碱烧伤（Ⅱ-Ⅲ度）”。依据Roper-Hall角膜烧伤分类法：角膜上皮缺损，基质层水肿，前房轻度混浊，属于Ⅱ-Ⅲ度烧伤。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与角膜烧伤后神经末梢暴露、化学物质刺激有关。

2.有感染的危险：与角膜上皮缺损、屏障功能破坏、眼部操作频繁有关。

3.焦虑：与视力突然下降、疼痛剧烈、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：与对角膜烧伤的病因、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关。

5.潜在并发症：角膜溃疡、角膜穿孔、虹膜睫状体炎、继发性青光眼、睑球粘连、角膜瘢痕形成等。

（二）护理目标

1.患者左眼疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。

2.患者住院期间未发生眼部感染，角膜创面逐渐愈合。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握角膜烧伤的相关知识，能正确进行眼部护理及自我监测。

5.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施

1.急性疼痛的护理：

（1）遵医嘱给予眼部冷敷：用无菌纱布包裹冰袋，置于左眼眼睑外侧，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻角膜刺激症状，缓解疼痛。冷敷时注意观察皮肤情况，避免冻伤。

（2）遵医嘱使用止痛药物：如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，若疼痛仍明显，可遵医嘱使用盐酸奥布ka因滴眼液滴眼，每次1滴，必要时使用，但每日不超过3次，避免长期使用引起角膜上皮损伤加重。

（3）保持病室环境安静、舒适，光线柔和，避