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角膜上皮损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，45岁，汉族，个体经营者，于2025年9月10日14:30因“右眼异物感伴疼痛、畏光2小时”就诊于我院眼科门诊。患者无过敏史，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无传染性疾病史。近期睡眠规律，每日睡眠约7小时，饮食正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工作中（裁剪布料）不慎有细小纱线溅入右眼，随即出现右眼异物感，自行用手揉眼后异物感加重，并出现右眼疼痛，呈刺痛样，伴畏光、流泪，视物较前模糊，无头痛、恶心呕吐，无眼红、分泌物增多。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右眼角膜上皮损伤”收入眼科日间病房。自发病以来，患者精神状态尚可，情绪略显焦虑，担心视力恢复情况。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）眼睑与结膜：右眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑；球结膜轻度充血（++），睑结膜无充血、滤泡及乳头增生，结膜囊内可见少量清亮分泌物。

（4）角膜检查：右眼角膜中央偏颞侧可见直径约2mm的上皮缺损区，边界较清，角膜荧光素染色（+），缺损区周围角膜上皮轻度水肿，角膜基质透明，无浸润；左眼角膜透明，无上皮缺损及水肿。

（5）前房与虹膜：双眼前房深度正常，房水清澈，无混浊、积脓；虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔大小及对光反射对称。

（6）晶状体与玻璃体：双眼晶状体透明，玻璃体无混浊。

（7）眼底检查：双眼视盘边界清晰，色淡红，C/D比值约0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在。

（四）辅助检查

1.角膜荧光素染色检查：右眼角膜中央偏颞侧上皮缺损区呈强荧光染色（+），范围约2mm×2mm，提示角膜上皮缺损。

2.泪液分泌试验（Schirmer试验）：右眼5mm/5min，左眼10mm/5min（正常范围≥10mm/5min），提示右眼泪液分泌轻度减少。

3.泪膜破裂时间（BUT）：右眼6秒，左眼12秒（正常范围≥10秒），提示右眼泪膜稳定性下降。

4.血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，均在正常范围内，排除全身感染迹象。

（五）心理社会评估

患者为个体经营者，平时工作繁忙，对眼部疾病相关知识了解较少。受伤后因眼部疼痛、畏光及视力下降，担心影响后续工作及生活，出现明显焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。家属对患者病情较为关心，能给予一定的心理支持，但对角膜上皮损伤的护理要点了解不足。患者家庭经济状况良好，能承担治疗及护理费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜上皮损伤导致角膜神经暴露有关。

2.焦虑：与担心视力恢复及疾病预后有关。

3.知识缺乏：缺乏角膜上皮损伤的病因、治疗及自我护理知识。

4.有感染的风险：与角膜上皮缺损、屏障功能破坏有关。

5.感知紊乱（视力下降）：与角膜上皮损伤导致屈光间质透明度下降有关。

（二）护理目标

1.短期目标（24小时内）：

（1）患者右眼疼痛评分由入院时的6分（数字评分法，0-10分）降至3分以下。

（2）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

（3）患者能说出角膜上皮损伤的主要病因及2-3项自我护理要点。

（4）右眼结膜充血减轻，无感染迹象（如分泌物增多、角膜浸润加重等）。

2.长期目标（3-5天）：

（1）患者右眼角膜上皮缺损完全修复，角膜荧光素染色（-）。

（2）患者右眼视力恢复至受伤前水平（矫正视力≥0.8）。

（3）患者掌握角膜上皮损伤的预防及自我护理知识，无并发症发生。

（4）患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分≤40分。

三、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理干预

1.疼痛评估：入院时采用数字评分法（NRS）评估患者右眼疼痛程度为6分，告知患者疼痛评估的方法及意义，指导患者每2小时自行评估并记录疼痛评分，护士定时巡视确认。

2.药物护理：遵医嘱给予右眼滴用0.5%盐酸丙美ka因滴眼液（表面麻醉剂）1滴，滴药后15分钟评估疼痛评分降至3分；随后给予重组人表皮生长因子滴眼液（促进角膜上皮修复），每日4次，每次1滴；妥布霉素滴眼液（预防感染），每日4次，每次1滴；玻璃酸钠滴眼液（人工泪液，缓解