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角膜上皮脱落的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“左眼被异物划伤后疼痛、畏光、流泪2小时”于2025年9月10日14:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及药物过敏史。否认烟酒不良嗜好，日常从事办公室文员工作，长期使用电脑办公。

（二）现病史

患者于入院前2小时在整理文件时，被文件夹边缘尖锐部分划伤左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，程度较剧烈，伴明显畏光、流泪，视物模糊。自行用清水冲洗左眼后症状无缓解，遂来我院眼科急诊就诊。急诊行裂隙灯检查后诊断为“左眼角膜上皮脱落”，为进一步治疗及护理收入院。入院时患者神志清楚，精神略显焦虑，主诉左眼疼痛VAS评分6分，畏光明显，需佩戴墨镜缓解，流泪频繁，视物模糊，无头痛、恶心呕吐等不适。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。全身检查未见明显异常。眼部专科检查：右眼视力1.0，左眼视力0.3（裸眼）；左眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（++），角膜上方可见约3mm×4mm大小的上皮缺损区，荧光素钠染色阳性，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。右眼眼部检查未见异常。

（四）辅助检查

1.角膜地形图检查：左眼角膜上皮缺损区对应部位角膜曲率略不规则，其余区域角膜地形图大致正常。2.眼压测量：左眼眼压15mmHg，右眼眼压14mmHg，均在正常范围（正常眼压范围10-21mmHg）。3.血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，均在正常范围内，提示无明显感染征象。4.肝肾功能、血糖等生化检查均未见异常。

（五）评估总结

患者为中年女性，因眼部外伤导致左眼角膜上皮脱落，主要临床表现为左眼疼痛、畏光、流泪、视物模糊。眼部检查可见左眼结膜混合充血，角膜上皮缺损区荧光素钠染色阳性。目前患者无感染迹象，眼压正常，但存在明显的眼部不适症状，且因视物模糊及眼部疼痛产生焦虑情绪。护理上需重点关注眼部症状的缓解、角膜上皮的修复、预防感染及心理状态的调适。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜上皮脱落导致角膜神经暴露有关。2.感知觉紊乱（视觉）：与角膜上皮脱落影响光线折射有关。3.有感染的风险：与角膜上皮屏障功能受损有关。4.焦虑：与眼部疼痛、视物模糊及对疾病预后担忧有关。5.知识缺乏：与对角膜上皮脱落的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者左眼疼痛症状明显缓解，VAS评分降至3分以下。（2）患者畏光、流泪症状减轻，能够耐受室内光线。（3）患者眼部无感染迹象，结膜充血程度减轻。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能够主动与医护人员沟通病情。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者左眼角膜上皮完全修复，荧光素钠染色阴性。（2）患者左眼视力恢复至受伤前水平或接近受伤前水平（裸眼视力≥0.8）。（3）患者掌握角膜上皮脱落的疾病知识、自我护理方法及预防措施。（4）患者无护理相关并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与评估

入院后每2小时对患者进行眼部专科检查及症状评估。密切观察患者左眼疼痛、畏光、流泪的程度变化，采用VAS评分法记录疼痛评分，观察结膜充血情况、角膜上皮缺损区的大小变化及荧光素钠染色情况。监测眼压变化，每日测量眼压1次，若患者出现眼胀、头痛等症状，及时增加眼压测量次数。观察患者视力变化，每日检查裸眼视力及矫正视力。同时观察患者有无发热、眼部分泌物增多、角膜缺损区出现脓性分泌物等感染迹象，发现异常及时报告医生处理。入院当日16:00评估，患者左眼疼痛VAS评分仍为6分，畏光、流泪症状无明显缓解；18:00评估，疼痛VAS评分降至5分，畏光症状略有减轻；次日8:00评估，疼痛VAS评分降至3分，畏光、流泪症状明显缓解，结膜充血程度较入院时减轻。

（二）疼痛护理

1.遵医嘱给予药物止痛：入院后遵医嘱给予左眼滴用0.5%盐酸丙美ka因滴眼液，每次1滴，每日3次，用于暂时缓解眼部疼痛。滴药时指导患者头偏向患侧，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后按压内眼角5-10分钟，以减少药物经鼻泪管吸收。2.环境调整：保持病室环境安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。拉上窗帘，使用柔和的灯光照明，必要时为患者提供墨镜，减少畏光引起的不适，从而间接缓解疼痛。3.放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。让患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复进行，帮助患者放松身心，减轻疼痛感知。4.分散注意力：与患者沟通交流，了解其兴趣爱好