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角膜切口瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，68岁，因“右眼白内障术后1个月，眼痛、视物模糊伴流泪3天”于2025年7月15日入院。患者1个月前在外院行“右眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术”，术后视力恢复至0.5，出院后遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液（4次/日）、妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）。3天前无明显诱因出现右眼疼痛，呈持续性胀痛，伴视物模糊加重，无畏光、头痛，无恶心呕吐，自行增加眼药水滴用频次后症状未缓解，遂来我院就诊。门诊以“右眼角膜切口瘘”收入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，2次/日），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认药物过敏史，无外伤史及其他手术史。

（二）入院时病情评估

1.专科检查：右眼视力：手动/眼前，左眼视力：0.8。右眼眼压：8mmHg（非接触式眼压计测量），左眼眼压：15mmHg。右眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（++），角膜中央偏颞侧可见原手术切口处裂开，长约2mm，裂口处可见透明房水缓慢溢出，角膜上皮水肿，基质层雾状混浊，前房浅，轴深约1.5CT，房闪（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝，人工晶状体位置正常，眼底窥不清。左眼未见明显异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%；空腹血糖6.8mmol/L；糖化血红蛋白6.5%；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

3.影像学检查：眼部B超示：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离征象，眼轴长度23.5mm。

（三）护理评估

1.身体状况：患者右眼疼痛明显，VAS疼痛评分6分，伴视物模糊、流泪，眼睑水肿，结膜充血。因视力急剧下降，患者出现焦虑情绪，担心视力无法恢复。

2.心理状况：患者为老年女性，性格较为敏感，入院后因对疾病认知不足，担心手术效果及预后，表现为情绪紧张、失眠，夜间入睡困难，需家属陪伴。

3.社会支持状况：患者育有1子1女，均在本地工作，能定期前来探望，家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗护理工作。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜切口瘘导致房水外溢、角膜刺激有关。

2.焦虑：与视力急剧下降、担心疾病预后及手术效果有关。

3.有感染的危险：与角膜切口裂开、房水外溢、眼部防御屏障破坏有关。

4.知识缺乏：与对角膜切口瘘的疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。

5.潜在并发症：虹膜脱出、眼内炎、角膜内皮功能失代偿。

（二）护理目标

1.患者右眼疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗护理工作，睡眠质量改善。

3.患者眼部未发生感染，结膜充血、水肿减轻，切口逐渐愈合。

4.患者及家属掌握角膜切口瘘的相关知识、治疗方法及术后护理要点。

5.患者未发生虹膜脱出、眼内炎等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛情况，每4小时评估VAS疼痛评分并记录；②指导患者采取舒适体位，避免压迫右眼，减少眼部刺激；③遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时6-8小时重复一次；④保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激，减轻角膜不适。

2.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰；②向患者详细讲解角膜切口瘘的病因、治疗方案及预后，展示成功案例，增强其治疗信心；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪；④必要时遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，帮助患者改善睡眠。

3.感染预防护理：①严格执行无菌操作技术，为患者进行眼部操作时戴无菌手套、消毒眼部周围皮肤；②遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液（1次/小时）、妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）滴眼，滴药前洗净双手，避免瓶口接触眼睑及睫毛；③指导患者不要用手揉眼，避免眼部外伤；④保持眼部清洁，及时清除眼部分泌物，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭；⑤限制探视人员，减少外源性感染机会，病室定期开窗通风，每日紫外线消毒1次，每次30分钟。

4.知识宣教：①采用口头讲解、图文资料等方式，向患者及家属介绍角膜切口瘘的疾病知识、治疗方法；②详细讲解术前准备要点，如术前禁食禁水时间、眼部清洁方法等；③术后护理要点，包括眼部用药方法、体位要求、饮食注意事项、复查时间等；④解答患者及家属的疑问，确保其理解并掌握相关知识。

5.病情观察与并发症预防：①密切观察患者右眼视力、眼压变化，每6小时测量眼压1次并记录；②观察角膜