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角膜知觉减退的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女，62岁，因“双眼干涩、异物感3月余，加重伴左眼视物模糊1周”于2025年7月15日收入我院眼科。患者否认高血压、糖尿病病史，有甲状腺功能减退症病史5年，长期口服左甲状腺素钠片（50μgqd）治疗，甲状腺功能控制稳定。否认眼部手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，晨起时症状明显，伴轻微烧灼感，无眼红、眼痛、畏光流泪等症状。自行购买“玻璃酸钠滴眼液”点眼后症状稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，左眼出现视物模糊，伴轻度眼痛，无头痛、恶心呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼角膜知觉减退、左眼轻度角膜上皮缺损”收入院。

入院前患者每日使用玻璃酸钠滴眼液4-5次，症状控制不佳。近1周睡眠质量下降，夜间因眼部不适易醒，饮食尚可，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：甲状腺功能减退症5年，规律服药，目前甲状腺功能检查示TSH2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT33.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT412.8pmol/L（参考值12-22pmol/L）。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：无吸烟、饮酒史，退休前为教师，长期伏案工作。家庭关系和睦，子女均在本地工作，能提供良好照顾。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：裸眼视力右眼0.8，左眼0.4；矫正视力右眼1.0，左眼0.6。

（2）眼压检查：非接触式眼压计测量右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）眼睑与结膜：双眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，睑板腺开口无阻塞。球结膜轻度充血（右眼++，左眼+++），睑结膜无乳头、滤泡增生。

（4）角膜检查：右眼角膜透明，上皮完整，角膜知觉检查（棉絮轻触角膜中央及周边）示中央知觉减退（反应迟钝，接触后3秒出现瞬目反射），周边知觉稍减退（接触后1-2秒出现瞬目反射）；左眼角膜中央偏颞侧可见约2mm×3mm大小上皮缺损区，荧光素钠染色阳性，缺损区边缘轻度水肿，角膜知觉明显减退（中央区接触后5秒无明显瞬目反射，周边区接触后3秒出现微弱瞬目反射）。双眼角膜内皮细胞计数：右眼2350个/mm2，左眼2280个/mm2（正常参考值＞2000个/mm2）。

（5）前房与虹膜：双眼前房深度正常（轴深3mm），房水清澈，无闪辉及浮游体。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

（6）晶状体与玻璃体：双眼晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，无明显出血及机化。

（7）眼底检查：双眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见。

（五）辅助检查

1.泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼5mm/5min，左眼3mm/5min（正常参考值＞10mm/5min），提示双眼泪液分泌不足。

2.泪膜破裂时间（BUT）：右眼4秒，左眼3秒（正常参考值＞10秒），提示双眼泪膜不稳定。

3.角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜上皮细胞排列尚规则，基底细胞密度正常；左眼角膜上皮缺损区可见上皮细胞缺失，周围上皮细胞水肿，可见少量炎性细胞浸润，角膜神经纤维数量减少，分支减少，走行不规则。

4.神经电生理检查：视觉诱发电位（VEP）示双眼P100波潜伏期正常，振幅正常；眼电图（EOG）示双眼Arden比正常。

5.血常规、生化检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%；血糖5.3mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者左眼疼痛评分为3分（0分为无痛，10分为剧痛），主要表现为眼部烧灼感及异物感。

2.自理能力评估：采用Barthelx评分，患者得分为95分（满分100分），属于完全自理，但眼部不适导致其洗脸、化妆等日常活动时需特别小心。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS），患者得分为45分（标准分50分以下为正常），无明显焦虑情绪，但对病情恢复存在一定担忧。

4.知识水平评估：患者对角膜知觉减退的病因、治疗及护理知识了解甚少，仅知道需要滴眼药水，对眼部卫生、用眼习惯等相关知识掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左眼角膜上皮缺损、角膜神经刺激有关。

2.有感染的危险：与角膜上皮缺损、角膜知觉减退导致防御功