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固定义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经临床检查、影像学评估及病史采集，您目前口腔状况诊断为：__________（如“右上第一磨牙缺失，邻牙36、46牙体完整，牙周健康；右下第二前磨牙牙体大面积缺损，剩余牙体组织可支持固定修复”等具体诊断）。基于上述诊断，结合您的修复需求（如“恢复咀嚼功能”“改善美观”“关闭牙间隙”等），经医患沟通，拟为您实施固定义齿修复治疗。为充分保障您的知情权利，现将治疗相关信息向您详细说明，请您在完全理解后签署本同意书。

一、固定义齿修复治疗方案概述

固定义齿是利用缺牙间隙两端或一端的天然牙（或牙根）作为基牙，在基牙上制作固位体，并与人工牙连接成整体，通过粘固剂固定于基牙上的修复体。根据您的具体情况，本次治疗方案拟定如下：

1.修复类型选择：拟采用__________（如“双端固定桥”“单端固定桥”“嵌体”“高嵌体”“贴面”等）修复方式。选择依据为：__________（如“缺牙区两侧基牙牙周支持组织健康，牙槽骨高度正常，可承担桥体咬合力”“牙体缺损范围未累及龈下，剩余牙体组织可提供足够固位形”等）。

2.修复材料选择：拟使用__________（如“氧化锆全瓷”“铸瓷”“金属烤瓷”“钴铬合金金属冠”等）作为修复体材料。选择依据为：__________（如“氧化锆材料生物相容性好、强度高，适合后牙咬合力大的区域”“铸瓷美观性优异，适合前牙切角缺损的美学修复”等）。材料特性说明：__________（如“氧化锆全瓷修复体无金属基底，避免牙龈染色风险，但需注意避免咬硬物以防崩瓷；金属烤瓷修复体强度高，适合后牙，但可能因金属离子释放导致部分敏感人群牙龈着色”）。

3.治疗步骤：

（1）基牙预备：通过牙体磨切调整基牙的形态、位置及咬合关系，为固位体提供足够的固位力和抗力形。磨切范围包括__________（如“颊舌面、邻面、面”“舌侧及切端”等），磨切量约为__________（如“颊舌侧1.5mm，面2.0mm”“舌侧0.8mm，切端1.0mm”等）。

（2）取模与比色：使用硅橡胶印模材制取精确的口腔印模，同步进行比色（如使用VITA3D-Master色板），记录天然牙的颜色、明度及饱和度，确保修复体颜色与邻牙协调。

（3）临时修复体制作：基牙预备后即刻制作临时冠/桥，保护基牙牙髓、维持间隙及咬合关系，直至最终修复体完成。临时修复体材料为__________（如“树脂”“丙烯酸酯”），可能存在边缘密合性稍差、颜色与最终修复体有差异等特点。

（4）修复体制作：印模及比色信息将传递至义齿加工中心，由专业技师按照设计要求制作修复体。制作周期约为__________（如“7-10个工作日”）。

（5）修复体试戴与调整：修复体完成后，进行口内试戴，检查边缘密合性、咬合关系、邻接关系及美观效果。可能需进行调、抛光或局部修改。

（6）最终粘固：确认修复体符合要求后，使用__________（如“树脂水门汀”“玻璃离子水门汀”）粘固，完成修复。

二、治疗可能伴随的风险及并发症

尽管医生将严格遵循临床操作规范并尽最大努力降低风险，但受个体差异、口腔解剖条件、材料特性及术后维护等因素影响，治疗仍可能出现以下风险或并发症，需您充分知晓：

1.牙体预备相关风险：

（1）牙髓损伤：基牙磨切过程中可能因机械刺激、产热或化学刺激激惹牙髓，导致术后出现牙髓充血（表现为冷热敏感），严重时可能发展为不可复性牙髓炎（表现为自发痛、夜间痛），需进一步行根管治疗。即使术前牙髓活力测试正常（如温度测试、电活力测试无异常），仍无法完全排除此风险。

（2）牙体折裂：若基牙本身存在隐裂、龋坏或磨切后剩余牙体组织过薄（如牙尖高度降低过多、轴壁过度内聚），可能在修复后因咬合力过大发生牙体折裂，严重时需拔除患牙。

（3）牙龈损伤：备牙过程中若车针损伤牙龈或排龈不当，可能导致牙龈出血、肿胀或暂时性萎缩，一般可通过局部压迫、药物治疗恢复，但少数情况下可能遗留牙龈形态异常。

2.临时修复体相关风险：

（1）临时修复体松动/脱落：可能因粘固剂溶解、咬合力过大或边缘不密合导致，若未及时重新粘固，可能造成基牙移位、邻牙倾斜或对牙伸长，影响最终修复体的就位及咬合关系。

（2）临时修复体边缘刺激：部分患者可能对临时修复体材料（如丙烯酸酯）敏感，出现牙龈红肿、疼痛，需及时调整或更换材料。

3.最终修复体相关风险：

（1）修复体松动/脱落：可能因固位力不足（如基