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肩关节脱位并肱骨大结节骨折病情告知书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁门诊/住院号：XXXXXX

一、病情概述

患者因“外伤后右肩疼痛、活动受限4小时”就诊。据主诉及现病史：患者于4小时前因高处坠落（约1.5米）时右侧肩部着地，当即感右肩剧烈疼痛，无法自主活动，伴局部肿胀，无皮肤破损、出血，无肢体麻木、无力，无头晕、恶心等症状。伤后未自行处理，由家属送至我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肩部外伤、手术史，否认药物及食物过敏史。

二、体格检查及辅助检查结果

体格检查：右肩部肿胀明显，局部压痛（+），以肩峰下及喙突区为著；方肩畸形（正常肩部圆钝轮廓消失，肩峰突出），Dugas征阳性（患侧手掌搭对侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）；右肩关节呈弹性固定（被动活动时可感到阻力，去除外力后回复原位置），活动度：前屈30°、后伸10°、外展20°、内收15°，外旋/内旋均受限；右上肢皮肤感觉未见明显异常，桡动脉搏动可及，手指活动、血运正常（末梢皮肤红润，毛细血管充盈时间＜2秒）。

辅助检查：

1.X线检查（右肩正位+穿胸位）：右侧肱骨头脱出关节盂，位于喙突下方（提示肩关节前脱位）；肱骨大结节可见骨折线，骨折块向外侧、上方移位，移位距离约8mm（正常大结节与肱骨头解剖位置间隙＜5mm），未见明显粉碎。

2.CT三维重建（右肩）：进一步明确肩关节脱位类型为喙突下前脱位；肱骨大结节骨折块大小约2.5cm×1.8cm×1.2cm，骨折线累及大结节前上部（对应冈上肌、冈下肌止点附着区），移位方向为向外上方（与肩袖肌群牵拉方向一致），骨折块与肱骨头主骨端无嵌插。

3.MRI检查（右肩）：提示冈上肌肌腱止点处信号增高，局部连续性欠完整（考虑肩袖部分撕裂）；关节囊前下方可见高信号影（提示关节囊撕裂）；周围软组织水肿明显，未见神经（腋神经、肌皮神经）及血管（腋动脉、静脉）明显损伤征象。

三、病情诊断

1.右侧肩关节前脱位（喙突下型）；

2.右侧肱骨大结节骨折（Neer分型：大结节骨折，移位＞5mm，合并肩关节脱位）；

3.右肩袖部分撕裂（冈上肌止点）；

4.右肩周围软组织挫伤。

四、损伤机制分析

肩关节为人体活动度最大的关节，其稳定性依赖于关节盂（仅覆盖肱骨头1/3）、关节囊、韧带（喙肱韧带、盂肱韧带）及肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）的协同作用。本次外伤中，患者肩部着地时处于外展外旋位（常见致伤体位），暴力经肱骨传导至肩关节，导致：

-肱骨头突破前下方薄弱的关节囊（盂肱韧带中、下束撕裂），脱出至喙突下方（前脱位）；

-脱位过程中，肩袖肌群（尤其是冈上肌、冈下肌）因突然剧烈收缩，牵拉其止点所在的肱骨大结节，导致大结节骨折；

-脱位及骨折的机械应力进一步造成肩袖肌腱止点处部分撕裂，周围软组织挫伤。

五、病情严重性及潜在风险

1.短期风险：

-肩关节脱位若未及时复位，可能加重关节囊、韧带及肩袖损伤，增加后期复位难度；

-大结节骨折移位＞5mm（正常解剖复位要求移位＜2mm），若未有效固定，可能导致骨折不愈合或畸形愈合（大结节上移、外移），影响肩袖功能（肩袖通过大结节止点发挥抬肩、稳定肱骨头作用）；

-肩袖部分撕裂若未干预，可能进展为完全撕裂，导致肩关节无力（尤其是外展、上举功能）及慢性疼痛。

2.长期风险：

-骨折畸形愈合或肩袖损伤未修复，可能引发肩关节不稳（反复脱位）、肩峰下撞击综合征（大结节上移后与肩峰摩擦）、创伤性关节炎（关节面不平整导致软骨磨损）；

-制动时间过长或康复不当可能导致肩关节僵硬（冻结肩），表现为主动/被动活动度显著下降，影响日常生活（如梳头、穿衣）。

六、治疗方案选择及依据

根据患者年龄（XX岁，中年，日常活动需求较高）、骨折移位程度（大结节移位8mm）、合并肩袖损伤（部分撕裂）及全身状况（无手术禁忌），经骨科团队讨论，推荐手术治疗为主，结合术后康复的综合方案。

（一）保守治疗方案（备选）

适用情况：仅适用于大结节移位＜5mm、无肩袖明显损伤或患者因基础疾病无法耐受手术者。

具体措施：

1.复位：采用Hippocrates法（足蹬复位）：患者仰卧，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，足蹬患侧腋窝（保护皮肤），沿患肢纵轴方向缓慢持续牵引，同时内收、内旋上肢，听到“咔嗒”声提示复位成功；复位后立即复查X线确认肱骨头回纳关节盂。

2.固定：复位后使用肩肘带固定患肢于内收内旋位（前屈＜30°，外展＜20°），固定时间4-6周；年龄＞65岁或骨质疏松患者可延长至6-8周。

3.药物治疗：

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