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住院患者档案信息管理规范

住院患者档案信息是医院医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的重要载体，也是医院管理、科研教学、法律维权及医保支付的关键依据。为确保住院患者档案信息的真实性、完整性、规范性、安全性和可利用性，提升医疗服务质量与管理水平，特制定本规范。

一、住院患者档案信息的定义与范畴

住院患者档案信息（以下简称“病历档案”）是指患者在住院期间，由经治医师、护士及其他相关医务人员根据诊疗活动过程形成的，反映患者疾病诊疗全过程的文字、符号、图表、影像、切片等不同形式的记录总和。其范畴主要包括：

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、出院日期、主要诊断、次要诊断、入院情况、出院情况等。

2.诊疗信息：病史采集（主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史）、体格检查、辅助检查（检验、检查报告及相关图像资料）、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医嘱记录（长期医嘱、临时医嘱）、执行记录、手术相关记录（术前讨论、手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后病程）、护理记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录（如适用）等。

3.知情同意与授权信息：各类知情同意书（手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、自费药品及耗材使用等）、委托书、授权书等。

4.费用与结算信息：住院费用清单、医保或商业保险相关材料等（根据管理需要整合或关联）。

5.其他相关信息：如患者授权委托书、沟通记录等与诊疗过程密切相关的资料。

二、住院患者档案信息管理的重要性与基本原则

重要性：

病历档案是医疗质量持续改进的基础，是保障患者安全的核心环节，是医院科学管理的信息源泉，是医学教学与科研的宝贵素材，也是处理医疗纠纷、应对法律诉讼的法定证据。规范管理病历档案，对提升医院核心竞争力具有不可替代的作用。

基本原则：

1.真实准确原则：档案信息必须客观反映患者病情及诊疗经过，数据真实，记录准确，杜绝虚构、篡改。

2.完整规范原则：档案内容应齐全完整，项目填写规范，字迹清晰（或电子文档格式规范），语句通顺，逻辑严谨。

3.安全保密原则：严格遵守国家及行业关于信息安全和患者隐私保护的法律法规，防止档案信息泄露、丢失、损毁。

4.及时有效原则：档案信息的记录、整理、归档应及时进行，确保信息的时效性和可用性。

5.依法依规原则：档案管理全过程必须符合《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准。

三、住院患者档案信息的管理规范

（一）住院患者档案信息的收集与建立

1.信息采集：患者入院时，由接诊医护人员负责采集患者基本信息，确保信息全面、准确。首次病程记录应在患者入院后规定时限内完成。

2.档案建立：医院应为每位住院患者建立唯一的病历档案，可采用纸质病历或符合《电子病历应用管理规范》的电子病历系统。电子病历系统应具备身份识别、权限控制、操作日志等功能。

3.信息来源：档案信息主要来源于患者及其家属的陈述、医务人员的诊疗行为记录、各种检查检验结果等。对于外部医疗机构提供的资料，应注明来源并妥善保存。

（二）住院患者档案信息的记录与书写

1.及时性：各项医疗护理记录应在诊疗活动结束后及时完成，特殊情况下（如抢救）应在抢救结束后规定时限内据实补记。

2.规范性：

*使用中文书写（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）。

*字迹清楚、工整，不得潦草；电子记录应符合格式要求，避免错字、别字。

*内容简明扼要，重点突出，条理清晰。

*术语准确，使用医学规范术语。

*各项记录应注明记录日期和时间，并有执行医务人员的签名。

3.客观性：如实记录观察到的情况和实施的诊疗措施，避免主观臆断。对患者的主诉、病史等，应客观转述。

4.完整性：按照相关规范要求，完整记录各项必填内容，不得遗漏关键信息。

（三）住院患者档案信息的审核与质控

1.三级审核：建立并落实病历书写三级审核制度，即经治医师自查、上级医师审核、科室质控小组及医院质控部门抽查。

2.质控重点：重点审核档案的真实性、完整性、规范性、及时性，以及医疗行为的合理性、合规性。对发现的问题及时反馈，督促整改。

3.环节质控与终末质控相结合：加强对运行病历的环节质控，及时发现并纠正问题；出院病历完成后，进行终末质控，合格后方可归档。

（四）住院患者档案信息的保管与存储

1.纸质档案：

*应存放在专用、干燥、通风、避光、防火、防盗、防虫、防鼠的病历库房。

*实行专人负责，建立严格的出入库登记制度。

*按照归档顺序整理，统一编号，妥善装订。

2.电子档案：

*应存储在符合国家信息安全标准的服务器