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胃镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________科别：__________床号：__________

您因（简要描述病情或检查指征，如“反复上腹痛3月”“呕血1次”“胃癌术后复查”等）需进行胃镜检查。为保障您的权益，现就检查相关事项向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容。

一、胃镜检查的目的与意义

胃镜检查是通过一条前端带有微型摄像头的细软导管（胃镜）经口腔插入食管、胃及十二指肠，直接观察上消化道黏膜形态的检查方法。其主要目的包括：

1.明确上腹痛、反酸、烧心、吞咽困难、呕吐、呕血、黑便等症状的病因；

2.筛查或诊断食管、胃、十二指肠的炎症、溃疡、息肉、肿瘤（良性或恶性）等病变；

3.对已发现的上消化道病变（如息肉、早癌、出血灶等）进行活检、止血、息肉切除等治疗性操作；

4.评估上消化道术后（如胃部分切除术后、食管术后）吻合口情况及复发风险；

5.为胃癌、食管癌等高危人群（如家族史阳性、长期幽门螺杆菌感染、Barrett食管等）提供早期筛查手段。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（满足以下任意一条即可考虑检查）：

1.有上消化道症状（如吞咽不适、胸骨后疼痛、上腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐等），经常规治疗效果不佳需明确病因者；

2.原因不明的上消化道出血（呕血、黑便），需明确出血部位及病因者（急性出血可在24-48小时内急诊检查）；

3.影像学检查（如X线钡餐、CT）发现上消化道异常（如溃疡、占位、黏膜皱襞紊乱等），需进一步内镜确认者；

4.已知上消化道病变（如溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生、息肉等）需定期随访观察或治疗者；

5.胃癌、食管癌等恶性肿瘤的高危人群（如一级亲属有消化道肿瘤病史、长期吸烟饮酒史、腌制饮食史、幽门螺杆菌感染史等）的筛查；

6.上消化道异物需内镜下取出者；

7.上消化道术后（如胃切除、食管重建术后）需定期复查吻合口及周围黏膜情况者。

（二）禁忌症（分为绝对禁忌症与相对禁忌症）：

1.绝对禁忌症（存在以下情况时禁止进行胃镜检查）：

-严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、不稳定心绞痛、严重心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等），无法耐受检查者；

-休克、昏迷等危重状态；

-急性上消化道穿孔（如胃穿孔、食管穿孔）；

-腐蚀性食管炎或胃炎急性期（如误服强酸、强碱后1-2周内）；

-严重精神疾病或意识障碍，无法配合检查者；

-主动脉瘤（尤其是胸主动脉瘤）压迫食管，检查可能诱发破裂者；

-严重凝血功能障碍（如血友病、血小板＜20×10?/L且未纠正），且需进行活检或治疗性操作时。

2.相对禁忌症（经评估后可谨慎进行检查）：

-食管、胃或十二指肠严重狭窄（需评估镜身能否通过，避免强行插入导致穿孔）；

-重度食管静脉曲张（无活动性出血时，需谨慎操作避免擦破静脉）；

-急性传染性疾病（如活动性肝炎、结核等，需使用专用内镜并严格消毒）；

-妊娠早期（前3个月）或晚期（后3个月），需权衡检查必要性与风险；

-高血压未控制（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、糖尿病血糖显著升高（随机血糖＞16.7mmol/L），需先调整至相对稳定状态；

-长期服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等）或抗血小板药物，需评估出血风险，必要时停药或调整方案（具体需遵医嘱）。

三、胃镜检查的操作流程

（一）检查前准备：

1.禁食禁水：普通胃镜需至少禁食6-8小时（通常检查前晚22:00后禁食，检查当日晨起禁水）；若为急诊胃镜（如急性上消化道出血），需根据病情紧急程度决定；

2.药物调整：长期服用抗凝/抗血小板药物者，需提前与医生沟通，部分药物需在检查前5-7天停用（如阿司匹林、氯吡格雷），华法林需调整至国际标准化比值（INR）＜1.5；糖尿病患者检查当日暂停降糖药，避免低血糖；

3.麻醉评估（如选择无痛胃镜）：需进行心电图检查，评估心肺功能；签署麻醉知情同意书；检查前4小时禁水，6-8小时禁食；

4.其他准备：取下活动假牙，松开领口及腰带；如有义眼、助听器等物品需提前取下；告知医生过敏史（尤其是麻醉药物、碘剂等）、近期用药史及基础疾病（如高血压、心脏病、哮喘等）。

（二）检查过程：

1.体位：通常取左侧卧位，双腿微曲，头略后仰，口边放置弯盘承接唾液；

2.局部麻醉（普通胃镜）：检查前5-10分钟含服利多卡因胶浆或喷雾麻醉