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等级医院评审自评报告【推荐】

为了全面评估医院的综合实力，查找存在的问题与不足，以更好地迎接等级医院评审，我院依据相关评审标准，精心组织开展了自评工作。现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，职能科室[X]个。拥有先进的医疗设备，如[列举主要设备名称]等，为医疗服务提供了有力的技术支持。

二、自评工作开展情况

1.组织动员：成立了以院长为组长的等级医院评审自评工作领导小组，全面负责自评工作的组织、协调和指导。召开了全院动员大会，传达了等级医院评审的重要意义和要求，使全体员工充分认识到评审工作的重要性和紧迫性，积极参与到自评工作中来。

2.学习培训：组织各科室认真学习等级医院评审标准和细则，邀请专家进行专题讲座和培训，使员工熟悉评审内容和要求。同时，各科室组织内部学习和讨论，结合本科室实际情况，制定具体的自评计划和措施。

3.自查自纠：各科室按照评审标准和细则，对本科室的工作进行了全面自查，查找存在的问题和不足，并制定了整改措施。自评工作领导小组定期对各科室的自查整改情况进行检查和督导，确保自查整改工作落到实处。

4.资料收集整理：安排专人负责资料收集整理工作，按照评审标准和细则的要求，对医院的各项工作资料进行了全面收集、分类整理和归档。同时，建立了资料数据库，方便查阅和使用。

三、评审标准达标情况

（一）医院功能与任务

1.功能定位明确：我院坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，承担着本地区及周边地区的医疗、急救、预防、保健、康复等任务。制定了医院发展规划和年度工作计划，明确了医院的功能定位和发展目标。

2.公益性体现：积极落实国家医疗卫生政策，开展了一系列公益活动，如免费体检、健康宣教、扶贫济困等。为困难患者提供了医疗救助和减免费用等服务，体现了医院的公益性。

3.双向转诊与分级诊疗：与基层医疗机构建立了双向转诊合作关系，制定了双向转诊制度和流程，规范了转诊行为。积极推进分级诊疗工作，引导患者合理就医，提高了医疗资源的利用效率。

（二）医院服务

1.门诊服务：优化了门诊布局和流程，设立了导医台、挂号处、收费处、药房等一站式服务窗口，方便患者就医。实行了预约挂号、分时段就诊等制度，缩短了患者候诊时间。开展了专家门诊、专科门诊、普通门诊等多种形式的门诊服务，满足了不同患者的需求。

2.急诊服务：加强了急诊科建设，配备了先进的急救设备和专业的急救人员。建立了急诊绿色通道，实行了24小时应诊制度，确保了急危重症患者能够得到及时有效的救治。

3.住院服务：加强了病房管理，改善了住院环境，提高了护理服务质量。开展了优质护理服务活动，为患者提供了全程、全面、优质的护理服务。加强了医患沟通，及时了解患者的需求和意见，提高了患者的满意度。

4.医疗安全：建立了医疗安全管理体系，制定了医疗安全管理制度和应急预案。加强了医疗质量控制，定期开展医疗质量检查和评估，及时发现和解决医疗安全隐患。加强了药品和医疗器械管理，确保了用药安全和医疗设备的正常运行。

（三）患者安全

1.患者身份识别：制定了患者身份识别制度和流程，在诊疗活动中严格执行“腕带”识别制度，确保了患者身份的准确性。

2.手术安全：建立了手术安全核查制度，在手术前、手术中、手术后对患者进行全面核查，确保了手术安全。加强了手术风险管理，对高风险手术进行了多学科会诊和评估。

3.跌倒、坠床、压疮等防范：制定了跌倒、坠床、压疮等防范制度和措施，对高危患者进行了评估和干预。加强了病房环境管理，消除了安全隐患。

4.医疗废物管理：建立了医疗废物管理制度，规范了医疗废物的分类收集、运输、储存和处理。加强了医疗废物管理监督检查，确保了医疗废物的安全处理。

（四）医疗质量安全管理与持续改进

1.医疗质量管理体系：建立了医疗质量管理委员会，负责全院医疗质量管理工作。制定了医疗质量管理规章制度和工作流程，明确了各部门和人员的职责。定期召开医疗质量管理会议，分析和解决医疗质量问题。

2.临床诊疗规范：严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，加强了临床路径管理和单病种质量控制。定期开展临床诊疗质量检查和评估，不断提高临床诊疗水平。

3.病历质量管理：建立了病历质量管理制度，加强了病历书写培训和指导。定期开展病历质量检查和评估，对不合格病历进行了整改和处罚。病历书写质量得到了明显提高。

4.输血管理：建立了输血管理委员会，负责全院输血管理工作。制定了输血管理制度和流程，加强了输血前