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结肠脾曲恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，退休工人，因“反复腹胀伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，平均20支/日，未戒烟；饮酒20年，平均白酒100ml/日，入院前1周已戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现腹胀，以左上腹为主，呈持续性隐痛，无放射痛，伴排便习惯改变，由原来每日1次成形便变为每3-4日1次，粪便变细，偶伴黏液，无便血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、盗汗。自行服用“健胃消食片”后症状无明显缓解。1周前上述腹胀症状加重，腹痛频率增加，每日发作3-4次，每次持续约10-15分钟，排便困难明显，粪便中黏液增多，遂至我院门诊就诊。门诊查腹部CT示：结肠脾曲肠壁增厚，管腔狭窄，考虑占位性病变，伴周围淋巴结肿大。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，体重3月内下降约5kg，小便正常。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重60kg，体重x20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，肛门指检未触及异常，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）45U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

2.影像学检查：腹部CT（2025年3月8日，我院）：结肠脾曲见一段肠壁不规则增厚，最厚处约1.5-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，周围脂肪间隙模糊，可见数枚直径约0.8-1.2-的肿大淋巴结，肝脏、胰腺、脾脏未见明显转移灶，腹腔及盆腔未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

3.内镜及病理检查：电子结肠镜（2025年3月11日，我院）：进镜至结肠脾曲，见一不规则隆起型病变，大小约3.0-×2.5-，表面黏膜粗糙、糜烂，质脆，触之易出血，管腔狭窄，内镜无法通过。于病变处取6块组织送病理检查。病理结果（病理号：2025-12345）：（结肠脾曲）腺癌，中分化，浸润至肠壁肌层，可见脉管内癌栓，未见神经侵犯。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67x约60%。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心手术风险及预后，夜间睡眠差，常独自唉声叹气。与家属沟通得知，患者平时性格较为内向，遇到问题不愿与人交流，家庭经济状况一般，子女均在外地工作，主要由配偶照顾，配偶对患者病情较为担忧，但缺乏肿瘤相关护理知识。患者对疾病的认知程度较低，仅知道自己得了“癌症”，对治疗方案及护理措施了解甚少。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降、排便困难有关。

3.疼痛：与肿瘤