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结肠憩室炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，62岁，退休教师，因“持续性左下腹痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房。自述既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，平均每日10支，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。婚育史、家族史无特殊。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下腹部疼痛，呈持续性胀痛，无放射性，疼痛程度尚可忍受，伴腹胀、恶心，无呕吐，无腹泻、便秘，无便血、黑便。自行服用“颠茄片”后症状无明显缓解。1天前上述腹痛症状加重，呈持续性绞痛，疼痛评分由初始3分升至7分（NRS评分法），伴发热，自测体温38.5℃，无畏寒、寒战，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml。腹部CT示：乙状结肠肠壁增厚，可见多发憩室，周围脂肪间隙模糊，考虑结肠憩室炎伴周围炎症。急诊以“结肠憩室炎”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

T38.6℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。左下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）0.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血生化（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.3秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.6秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

2.影像学检查：腹部CT（2025-09-10急诊）：乙状结肠肠壁增厚，厚度约0.8-，可见多发囊袋状突起，最大直径约0.6-，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，未见明显脓肿及肠穿孔征象。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。腹腔内未见明显积液。

3.其他检查：心电图（2025-09-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-09-10急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.疼痛评估：患者主诉左下腹部持续性绞痛，疼痛评分7分（NRS评分法），疼痛与结肠憩室炎导致的肠壁炎症、痉挛有关。

2.体温评估：体温38.6℃，存在发热，与结肠憩室炎引起的感染有关。

3.营养评估：患者食欲减退，进食量较平时减少约1/2，白蛋白38g/L，营养状况中等，但存在营养摄入不足的风险。

4.胃肠道功能评估：腹胀，肠鸣音减弱（约2次/分），胃肠道蠕动功能减弱，与炎症刺激及疼痛导致的胃肠动