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肿瘤手术治疗质控中心质控检查评价标准

一、评价总则

（一）评价目的

为规范肿瘤手术诊疗行为，提升医疗机构肿瘤手术治疗质量与安全水平，建立“全流程、可追溯、持续优化”的质控管理体系，防范医疗风险，改善患者预后，依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《原发性肝癌诊疗质量控制指标（试行）》等法律法规及行业规范，制定本标准。

（二）适用范围

本标准适用于各级肿瘤手术治疗质控中心及开展肿瘤手术的医疗机构（含综合医院肿瘤科、肿瘤专科医院），覆盖常见实体肿瘤（如肝癌、肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌等）手术治疗全流程，包括术前评估、手术实施、术后管理、质量管控等环节。

（三）评价原则

合规为先原则：严格遵循国家医疗法律法规、诊疗指南及技术操作规范，确保诊疗行为合法合规；

安全核心原则：以患者安全为核心，聚焦手术关键风险点，强化术前、术中、术后全周期安全管控；

精准评价原则：指标量化、流程可追溯，兼顾通用性与专科特异性，确保评价结果客观公正；

持续改进原则：注重评价结果的应用，建立问题整改与长效改进机制，推动肿瘤手术质量持续提升。

（四）评价方式与等级

评价方式：采用“资料核查+现场核查+数据追溯”相结合的方式，包括查阅病历、质控台账、手术记录、病理报告、知情同意书等资料，现场检查手术室环境、设备及操作流程，核对质控数据上报情况；

评价等级：分为优秀（≥90分）、合格（70-89分）、不合格（＜70分）三个等级，具体评分标准见各章节。

二、组织管理与制度建设（权重15%，满分15分）

评价项目

评价内容

评分标准

扣分说明

1.质控组织建设（5分）

1.成立专门的肿瘤手术质控小组，明确组长（由科室主任或高年资主任医师担任）及成员职责；2.配备专职质控人员，负责日常质控数据收集、分析与整改跟踪；建立质控工作制度及例会机制（每季度至少1次质控会议）。

符合全部3项得5分；缺1项扣2分，扣完为止。

未成立质控小组不得分；无专职质控人员扣3分；未定期召开质控会议扣2分。

2.制度体系完善（6分）

1.制定肿瘤手术相关核心制度，包括术前讨论制度、知情同意制度、手术分级管理制度、术中突发情况处置预案、术后并发症防治制度等；.明确各肿瘤病种手术适应证、禁忌证及手术流程规范，贴合最新诊疗指南；3.建立肿瘤患者随访制度，明确随访周期、内容及责任人。

符合全部3项得6分；核心制度每缺1项扣2分，未制定病种规范扣2分，无随访制度扣2分。

核心制度不完善导致医疗纠纷的，额外扣3分。

3.人员资质管理（4分）

1.手术医师具备相应执业资质，按手术分级管理要求开展手术（高风险手术需由副主任医师及以上职称人员主刀）；.定期开展医务人员肿瘤手术相关培训（每年至少2次，含诊疗规范、安全防护、应急处置等）；3.手术室护士、麻醉医师等相关人员具备相应资质，且接受过肿瘤手术专项培训。

符合全部3项得4分；医师资质不符扣2分，未开展培训扣1分，相关人员未专项培训扣1分。

存在超资质开展手术的，本项不得分。

三、术前评估与准备（权重25%，满分25分）

评价项目

评价内容

评分标准

扣分说明

1.诊断与分期（8分）

1.手术前明确病理学诊断（活检或穿刺标本），无法获取病理的需有明确临床诊断依据及专家讨论意见；.完成肿瘤分期评估，包括影像学检查（如CT、MRI、超声等）、肿瘤标志物检测（如AFP、CEA、CA19-9等）；3.诊断与分期记录完整，纳入病历存档。

符合全部3项得8分；缺1项扣3分，扣完为止。

无病理学/临床诊断依据扣4分；未完成分期评估扣4分。

2.患者综合评估（7分）

1.术前完成全身状况评估，包括心肺肝肾功能、凝血功能、营养状况等，必要时进行多学科会诊（MDT）；2.针对合并基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）的患者，制定个体化控制方案；.记录患者既往病史、治疗史（如化疗、放疗史）及过敏史。

符合全部3项得7分；未完成综合评估扣3分，无基础疾病控制方案扣2分，病史记录不全扣2分。

因评估不全导致手术禁忌未发现的，本项不得分。

3.知情同意与术前讨论（10分）

1.术前签署完整的手术知情同意书，明确手术方式、风险、替代治疗方案及术后注意事项，患者或授权人签字确认；2.高风险手术（如复杂肿瘤切除术、联合脏器切除术）需进行术前讨论，形成讨论记录（含参与人员、讨论意见、最终方案）；3.向患者及家属提供健康教育，包括手术流程、术后护理、康复注意事项等。

符合全部3项得10分；知情同意书不完整扣4分，未开展高风险手术讨论扣4分，未提供健