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2025年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2025年《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

2.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

答案：D

3.主诉的规范书写应遵循：

A.症状/体征+持续时间

B.初步诊断+持续时间

C.检查结果+治疗经过

D.实验室数据+影像学结论

答案：A

4.现病史中“诊治经过”部分需重点记录的内容不包括：

A.外院使用的具体药物名称及剂量

B.外院进行的手术或操作名称

C.外院的最终诊断结论

D.外院治疗后的症状变化

答案：C

5.病案首页中“出生地”的填写要求为：

A.仅填写省级行政区

B.精确到县级行政区

C.填写至乡镇/街道

D.可空缺或填写“不详”

答案：B

6.关于主要诊断的选择原则，正确的是：

A.选择患者本次住院次要治疗的疾病

B.选择对患者健康危害最小的疾病

C.选择消耗医疗资源最多的疾病

D.选择入院时未明确、出院时仍未确诊的症状

答案：C

7.手术记录中“手术步骤”部分需详细记录的内容不包括：

A.切口位置、长度及分层情况

B.术中出血量、输血量

C.主刀医师的个人经验总结

D.重要组织或器官的处理方式

答案：C

8.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求是：

A.仅填写初步诊断

B.需明确写“初步诊断”或“最终诊断”

C.可空缺，由住院病历补充

D.只需填写症状，无需疾病名称

答案：B

9.病案首页中“手术及操作编码”应采用的标准是：

A.ICD-10

B.ICD-9-CM-3

C.SNOMED-CT

D.ICD-O-3

答案：B

10.抢救记录的完成时间应为抢救结束后：

A.30分钟内

B.1小时内

C.2小时内

D.6小时内

答案：A

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.可随意修改以保证美观

答案：ABC

2.以下内容中，病历书写时禁止使用刮、粘、涂等方法修改的有：

A.体温单眉栏

B.医嘱单时间

C.入院记录主诉

D.手术记录术者签名

答案：ABD

3.需由具有执业资质的上级医师审核并签名的病历内容包括：

A.入院记录

B.首次病程记录

C.日常病程记录

D.手术记录

答案：ABD

4.病案首页中“婚姻状况”的分类应包括：

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

答案：ABCD

5.主要诊断选择正确的情况包括：

A.患者因“急性阑尾炎”入院手术，主要诊断为急性阑尾炎

B.患者因“高血压”入院，住院期间发现肺癌，主要诊断为肺癌

C.患者因“糖尿病”入院调整血糖，主要诊断为糖尿病

D.患者因“发热待查”入院，最终未明确病因，主要诊断为发热

答案：ACD

三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）

1.上级医师修改病历时，应使用红色墨水笔，并注明修改时间及签名。（）

答案：√

2.门（急）诊病历原则上由患者自行保管，医疗机构不得留存。（）

答案：√

3.现病史中可直接引用外院的诊断结论，无需描述患者症状演变。（）

答案：×

4.病案首页中“身份证号”为非必填项，无身份证者可填写其他有效证件号码。（）

答案：×

5.手术名称应严格按照ICD-9-CM-3编码对应的标准名称书写，不得使用俗称或简称。（）

答案：√

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述2025年《病历书写基本规范》中对“客观、真实”原则的具体要求。

答案：①病历内容须基于患者实际情况记录，禁止虚构或篡改；②症状、体征、检查结果需如实描述，避免主观推断；③引用外院资料时应注明来源，不得直接复制未经验证的结论；④治疗措施需记录具体时间、剂量、操作步骤，确保可追溯。

2.简述入院记录中“既往史”的书写内容及注意事项。

答案：内容包括：①患者过去健康状况；②曾患疾病的名称、诊断时间、治疗经过及转归