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护理不良事件报告管理制度

护理不良事件是指在护理过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。为了有效防范和处理护理不良事件，提高护理质量，保障患者安全，特制定本。

护理不良事件的分级与分类

分级

根据事件的严重程度，护理不良事件分为四个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

分类

患者跌倒、坠床：患者在医院内非故意地摔倒或从床上坠落。

用药错误：包括用错药物、剂量、途径、时间等。

输血错误：输错血型、血液制品等。

标本采集错误：采集标本时出现张冠李戴、标本污染等情况。

导管相关事件：如导管滑脱、堵塞、感染等。

压疮：患者在住院期间发生的压疮。

烫伤：患者因接触高温物体或液体而导致的烫伤。

走失：患者在住院期间擅自离开医院。

其他：如患者自杀、暴力事件等。

报告流程

即时报告

发生Ⅰ级、Ⅱ级护理不良事件时，护理人员应立即口头报告护士长、科主任及护理部。护士长应在第一时间到达现场，组织抢救和处理，并及时向护理部和相关部门汇报。护理部接到报告后，应立即向分管院长汇报，并组织相关人员进行调查和分析。

发生Ⅲ级、Ⅳ级护理不良事件时，护理人员应及时报告护士长，护士长应在24小时内口头或书面报告护理部。

书面报告

事件发生后，当事人应在24小时内填写《护理不良事件报告表》，内容包括事件发生的时间、地点、经过、患者情况、处理措施及结果等。

护士长应对事件进行调查和分析，提出处理意见和改进措施，并在《护理不良事件报告表》上签字确认后上报护理部。

护理部收到报告后，应及时进行审核和分析，必要时组织相关专家进行讨论，提出处理意见和改进措施。

报告方式

网络医院应建立护理不良事件报告系统，护理人员可通过医院内部网络登录系统，填写《护理不良事件报告表》进行报告。

书面护理人员也可将填写好的《护理不良事件报告表》直接报送护理部。

电话在紧急情况下，护理人员可先通过电话报告，随后再补填书面报告。

调查与分析

科室调查分析

护士长接到护理不良事件报告后，应立即组织科室人员对事件进行调查，了解事件发生的经过、原因及影响因素。

组织科室人员进行讨论，分析事件的性质和严重程度，查找管理、制度、流程、人员等方面存在的问题。

针对存在的问题，制定切实可行的改进措施，并组织实施。

护理部调查分析

护理部接到科室报告后，应对事件进行审核，必要时深入科室进行调查。

组织相关专家对事件进行分析，评估事件对患者的影响和医院的管理风险。

根据调查和分析结果，提出处理意见和改进措施，反馈给科室，并监督科室落实。

处理与改进

对当事人的处理

对于发生护理不良事件的当事人，应根据事件的性质、严重程度和后果，给予相应的处理。

对于因责任心不强、违反操作规程等原因导致的不良事件，应给予批评教育、经济处罚、暂停执业等处理。

对于因技术水平不足导致的不良事件，应给予培训和指导，帮助其提高业务能力。

改进措施的制定与实施

根据调查和分析结果，护理部应组织相关科室制定针对性的改进措施，包括完善管理制度、优化工作流程、加强人员培训等。

科室应按照改进措施的要求，认真组织实施，并定期进行评估和总结。

护理部应定期对改进措施的落实情况进行检查和督导，确保改进措施取得实效。

激励机制

为鼓励护理人员积极报告护理不良事件，医院应建立激励机制。对主动报告护理不良事件的科室和个人，给予表扬和奖励。

对于隐瞒不报或漏报护理不良事件的科室和个人，一经发现，将给予严肃处理。

培训与教育

入职培训

对新入职的护理人员进行护理不良事件报告制度的培训，使其了解报告的流程、方式和重要性。

培训内容包括护理不良事件的定义、分级、分类，报告的流程和要求，以及如何预防护理不良事件的发生等。

定期培训

护理部应定期组织全体护理人员进行护理不良事件报告制度的培训和考核，不断强化护理人员的风险意识和报告意识。

培训内容包括护理不良事件的案例分析、新的管理制度和流程等。

专项培训

针对不同类型的护理不良事件，护理部应组织专项培训，如跌倒、坠床的预防与处理，用药错误的防范等。

培训方式可采用理论授课、操作演示、案例讨论等多种形式，提高培训效果。

监督与考核

护理部监督

护理部应定期对护理不良事件报告制度的执行情况进行检查和督导，检查内容包括报告的及时性、准确性、完整性，以及改进措施的落实情况等。