茎突过长的护理个案.docxVIP

茎突过长的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，因“右侧咽部异物感伴刺痛3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，平素生活规律，无吸烟饮酒史，从事教师职业，近期因咽部不适影响正常教学工作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧咽部异物感，呈持续性，伴间歇性刺痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，吞咽时异物感及刺痛感稍加重，无吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等症状。自行口服“咽炎片”“阿莫西林”等药物治疗1周，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，右侧咽部刺痛频率增加，疼痛程度较前加剧，VAS评分升至5分，吞咽及转头时疼痛明显，影响进食及睡眠，遂来我院就诊。门诊行咽部检查提示“右侧扁桃体窝可触及条索状硬物”，为进一步诊治收入耳鼻喉科。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部外观无畸形，外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰。鼻黏膜无充血水肿，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。

2.专科检查：口咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。右侧扁桃体窝内可触及一条索状硬性突起，长度约3.5-，触压时患者诉右侧咽部及颈部刺痛明显，左侧扁桃体窝未触及明显异常。间接喉镜检查：喉黏膜光滑，双侧声带运动良好，闭合佳，梨状窝无积液。颈部检查：颈部对称，无畸形，右侧颈部可触及轻微压痛，未触及肿块，转头时患者右侧咽部疼痛加重。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化检查结果均未见异常。

2.影像学检查：茎突X线侧位片提示：右侧茎突长度约3.8-，左侧茎突长度约2.0-，右侧茎突较左侧明显过长，茎突尖端指向内侧。颈部CT平扫+三维重建示：右侧茎突长度3.7-，直径0.3-，走行稍向内偏曲，尖端邻近右侧扁桃体窝，周围软组织未见明显肿胀；左侧茎突长度2.1-，直径0.28-，走行正常。影像学诊断为“右侧茎突过长综合征”。

（五）心理社会评估

患者因咽部不适症状持续时间较长，且近期加重影响生活质量，出现焦虑情绪，担心病情严重程度及治疗效果。通过与患者沟通了解到，其对茎突过长疾病知识缺乏，存在“咽部异物感是否为肿瘤”等担忧。患者家庭支持系统良好，丈夫及子女对其病情较为关心，愿意积极配合治疗及护理工作。患者职业为教师，担心住院及术后恢复影响教学进度，存在一定的工作压力。

（六）护理评估总结

患者为中年女性，确诊为右侧茎突过长综合征，主要临床表现为右侧咽部异物感、刺痛，吞咽及转头时症状加重。体格检查及影像学检查均支持诊断，实验室检查无明显异常。患者存在焦虑情绪，对疾病知识缺乏，需在治疗期间加强疾病宣教及心理护理。同时，患者职业特点需考虑术后恢复对工作的影响，制定个性化的护理计划。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与右侧茎突过长刺激咽部及颈部组织有关，表现为咽部刺痛，VAS评分5分。

2.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心治疗效果及影响工作有关。

3.知识缺乏：缺乏茎突过长综合征的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

4.睡眠形态紊乱：与咽部疼痛影响睡眠有关。

5.有感染的风险：与术后咽部黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。

6.有吞咽障碍的风险：与术后咽部疼痛、黏膜水肿有关。

（二）护理目标

1.患者咽部疼痛得到有效缓解，VAS评分降至2分以下。

2.患者焦虑情绪减轻，能主动表达内心感受，积极配合治疗护理。

3.患者及家属掌握茎突过长综合征的相关知识、治疗方法及术后护理要点。

4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠过程中无明显疼痛惊醒。

5.患者术后未发生感染，咽部黏膜愈合良好，体温及血常规指标正常。

6.患者术后吞咽功能恢复良好，无吞咽困难、呛咳等症状。

（三）护理措施计划

根据患者的护理诊断及护理目标，制定以下护理措施计划：

1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；指导患者采取舒适体位，避免转头及吞咽过快加重疼痛；采用非药物镇痛方法，如放松训练、听音乐等转移注意力