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近乳头性脉络膜视网膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，公司职员，因“左眼视物模糊伴眼前黑影飘动3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。平素用眼习惯良好，每日使用电子设备约6小时。家族中无类似眼部疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左眼视物模糊，自觉视物清晰度较右眼明显下降，同时伴有眼前黑影飘动，呈“蚊子样”漂浮，无眼红、眼痛、畏光、流泪等症状，无头痛、恶心、呕吐等全身不适。发病初期未予重视，后症状无缓解且视物模糊略有加重，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查示：右眼视力1.0，左眼视力0.4；眼底检查提示左眼视盘周围脉络膜视网膜水肿、渗出；光学相干断层扫描（OCT）检查示左眼黄斑区及视盘周围视网膜神经上皮层增厚，反光增强，可见浆液性脱离。门诊以“左眼近乳头性脉络膜视网膜炎”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.4，矫正视力0.5（-1.00DS/-0.50DC×180°）。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压16mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）眼前节检查：双眼眼睑无红肿、下垂，结膜无充血、水肿，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。

（4）眼底检查：右眼眼底未见明显异常，视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见。左眼视盘边界欠清，色潮红，视盘周围脉络膜视网膜可见大片状灰白色水肿、渗出灶，范围约2PD×3PD，累及黄斑区，黄斑中心凹反光消失，视网膜血管走行正常，无明显扩张或迂曲，未见视网膜出血。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区及视盘周围视网膜神经上皮层增厚，厚度值为386μm（正常参考值260-300μm），反光增强，可见多个小囊腔样改变及浆液性脱离，脱离高度约12μm；右眼黄斑区视网膜厚度正常，为285μm，结构清晰，中心凹反光可见。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：左眼造影早期可见视盘周围脉络膜毛细血管充盈迟缓，随后出现多个点状高荧光渗漏，逐渐融合成片状强荧光区，累及黄斑区；视盘染色明显，晚期荧光素渗漏持续存在，黄斑区可见花瓣样荧光积存。右眼造影未见明显异常荧光。

3.视野检查：左眼视野检查示鼻侧及下方视野缺损，缺损范围约15°×20°，中心视野存在，但敏感度下降；右眼视野正常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围内。C反应蛋白（CRP）5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）12mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）。血糖、血脂、肝肾功能检查均正常。梅毒血清学试验（TPPA、RPR）阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测阴性，巨细胞病毒（-V）抗体IgM阴性、IgG阳性，弓形虫抗体IgM阴性、IgG阳性。

5.眼部B超检查：左眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离，眼轴长度23.5mm，右眼未见明显异常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，结合临床诊断标准，明确诊断为：左眼近乳头性脉络膜视网膜炎。分型：特发性（排除感染、自身免疫性疾病等明确病因）。

（六）心理社会评估

患者为年轻女性，从事办公室工作，对视力要求较高。发病后因视物模糊及眼前黑影飘动，担心视力无法恢复影响工作和生活，出现焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情预后，睡眠质量略有下降。患者家庭支持系统良好，丈夫及家人对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理。患者文化程度为本科，具备一定的疾病认知能力，能够理解医护人员的指导，但对近乳头性脉络膜视网膜炎的疾病知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与左眼近乳头性脉络膜视网膜炎导致的视网膜水肿、渗出有关。

2.焦虑与担心视力预后及疾病恢复情况有关。

3.知识缺乏：缺乏近乳头性脉络膜视网膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

4.有受伤的