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浸润性小叶癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，52岁，汉族，已婚，育有1子1女，均已成年。主诉“发现左乳肿块2月余，加重伴刺痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前行“剖宫产术”，无输血史，无药物及食物过敏史。家族史：母亲65岁时因“乳腺癌”去世，父亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。患者为中学教师，性格开朗，家庭关系和睦，丈夫及子女对其病情高度重视，经济状况良好，能承担治疗费用。

（二）现病史

患者于2025年1月无意间发现左乳外上象限有一“黄豆”大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿、乳头溢液等症状，未引起重视，未行特殊处理。近1周来，自觉肿块较前增大，约“核桃”大小，伴阵发性刺痛，疼痛程度约3-4分（NRS评分法），劳累后加重，休息后无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行乳腺超声检查提示：左乳外上象限可见一3.5-×2.8-×2.0-低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示其内可见丰富血流信号，RI=0.72。门诊以“左乳肿块性质待查：乳腺癌？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI：22.8kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查：双侧乳房对称，无畸形，左乳外上象限可触及一3.6-×3.0-×2.2-肿块，质地硬，边界不清，形态不规则，表面不光滑，活动度差，与皮肤无粘连，与胸肌无粘连。左乳头无内陷、溢液，乳晕区皮肤无橘皮样改变及酒窝征。右乳未触及明显肿块，双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

（四）辅助检查

1.乳腺超声（2025年3月10日，我院门诊）：左乳外上象限低回声肿块（3.5-×2.8-×2.0-），BI-RADS分类：4C类；右乳未见明显异常；双侧腋窝未见肿大淋巴结。

2.乳腺钼靶（2025年3月11日，我院）：左乳外上象限可见一不规则高密度肿块影，大小约3.4-×2.9-，边缘可见毛刺，内部可见细小钙化灶，周围腺体结构紊乱，BI-RADS分类：5类；右乳未见明显异常；双侧腋窝淋巴结未见肿大。

3.胸部CT（2025年3月12日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

4.腹部超声（2025年3月12日，我院）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。

5.骨扫描（2025年3月13日，我院）：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。

6.血常规（2025年3月10日，我院门诊）：WBC：6.5×10?/L，N：62%，Hb：135g/L，PLT：230×10?/L。

7.生化全项（2025年3月10日，我院门诊）：ALT：25U/L，AST：22U/L，TBIL：12.5μmol/L，DBIL：3.2μmol/L，GLU：5.4mmol/L，TG：1.2mmol/L，CHOL：4.8mmol/L，CREA：75μmol/L，BUN：5.2mmol/L。

8.肿瘤标志物（2025年3月10日，我院门诊）：CA15-3：45.6U/ml（参考值0-35U/ml），CEA：2.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA125：18.3U/ml（参考值0-35U/ml）。

9.病理检查（2025年3月14日，左乳肿块穿刺活检）：镜下可见肿瘤细胞呈单行排列，浸润性生长，细胞小，核圆，核仁不明显，胞质少，符合浸润性小叶癌。免疫组化：ER（+，强阳，90%），PR（+，中阳，70%），HER-2（0），Ki-67（+，约15%）。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查、辅助检查及病理结果，目前诊断为：左乳浸润性小叶癌（T2N0M0，ⅡA期），分子分型为LuminalA型。患者目前存在的主要问题包括：①躯体不适：左乳肿块伴刺