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鼻出血的门诊病历

患者姓名：张伟性别：男年龄：45岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：办公室职员就诊日期：2024年3月15日10:30记录时间：2024年3月15日11:00主诉：反复左侧鼻出血3天，加重伴头晕1小时。

现病史：患者自述3天前无明显诱因于晨起时出现左侧鼻腔出血，量约10-20ml，颜色鲜红，无血凝块，当时无头晕、头痛，自行以拇指及食指捏紧双侧鼻翼5分钟后血止。此后2日内，左侧鼻腔于擤鼻（3月14日早）、弯腰系鞋带（3月14日晚）时各出血1次，每次出血量较前增多，约30-40ml，仍为鲜红色，无呕血、黑便，无鼻出血经口咽部流入口腔，均通过按压鼻翼及前额冷敷（每次10分钟）后止血，未予其他处理。今日上午9时30分许，患者于办公室久坐后起身时突感左侧鼻腔温热感，随即出血，量约80-100ml，血液部分从前鼻孔流出，部分经后鼻孔流入咽部，患者自觉吞咽后吐出血性分泌物约20ml，出血持续约8分钟未自行停止，期间感头晕（非旋转性，伴眼前发黑）、乏力，无胸闷、胸痛，无意识丧失，遂由同事陪同急来我院门诊就诊。自发病以来，患者精神稍紧张，食欲正常，睡眠因担心夜间出血受影响（3月14日晚入睡后未再出血），大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“糖尿病”“冠心病”病史；5年前体检发现血压升高（具体数值不详），未规律监测及服药；否认“白血病”“再生障碍性贫血”等血液系统疾病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；2018年因“左侧鼻骨骨折”于外院行保守治疗（未手术）；否认重大外伤史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居本地；从事办公室文案工作15年，长期处于空调环境（冬季湿度约30%-40%）；吸烟史10年，约5支/日，未戒；饮酒史偶有（白酒约50ml/次，每月1-2次）；饮食习惯偏辛辣，每日饮水约500-800ml（多为茶水）；否认粉尘、化学毒物接触史；无冶游史。

婚育史：28岁结婚，育有1子（体健），配偶体健。

家族史：父亲62岁，有“高血压”病史（规律服药）；母亲58岁，体健；否认家族性遗传病史及出血性疾病史。

体格检查：

T：36.5℃P：88次/分R：18次/分BP：150/95mmHg（右上肢坐位）

一般情况：神志清楚，精神稍萎靡，面色略苍白，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，口唇黏膜苍白，未见疱疹及溃疡。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀；左侧鼻腔可见陈旧性血痂附着于前鼻孔，右侧鼻腔无异常；双眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻唇沟对称，伸舌居中，咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，咽后壁未见淋巴滤泡增生，软腭及悬雍垂无充血、出血点。

颈部：双侧对称，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

四肢：四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双下肢无静脉曲张，未见皮肤瘀斑；双侧桡动脉及足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

专科检查（鼻部）：

鼻外观：无畸形，左侧鼻背无肿胀，双侧鼻前庭无红肿、皲裂。

前鼻镜检查（1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片收缩鼻腔后）：左侧鼻腔下鼻甲无肿大，中鼻甲形态正常，鼻中隔向左侧轻度偏曲（C型，位于黎氏区后方约1cm），黎氏区（鼻中隔前下方Little区）黏膜充血、菲薄，可见散在毛细血管扩张，1处约2mm×3mm糜烂面，表面覆盖少量新鲜血凝块，清除后见活动性渗血（呈细点状，非喷射状），触之易出血；右侧鼻腔黏膜淡红色，黎氏区黏膜完整，无充血、糜烂，各鼻道无脓性分泌物及新生物。

后鼻镜检查：双侧后鼻孔通畅，鼻咽部黏膜光滑，未见新生物及出血点。

辅助检查：

1.血常规（2024年3月15日门诊）：Hb105g/L（参考值130-175g/L），RBC3.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），HCT32%（参考值40%-50%），MCV84fl（参考值82-100fl），MCH27.6pg（参考值27-34pg），MCHC328g/L（参考值316-354g/L），PLT210×10?/L（参考值125-350×10?/L），WBC6.2×10?/L（参考值