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晶体后囊膜破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“右眼视力渐进性下降3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼部外伤史及手术史，否认药物过敏史。患者小学文化，配偶健在，子女均在外地工作，由配偶陪同入院，家庭支持系统良好，对疾病认知程度一般，担心术后视力恢复情况。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：患者主诉右眼视物模糊明显，近1个月来无法看清报纸上的文字，日常生活如做饭、缝补衣物受到影响。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。眼部专科检查：右眼视力裸眼0.08，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.5，矫正视力0.8。右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。散瞳后裂隙灯检查：右眼晶状体混浊，呈棕黄色，核硬度分级为Ⅳ级（Emery-Little分级），眼底窥不清。左眼晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常。眼压测量：右眼15mmHg，左眼14mmHg。

2.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能检查均未见明显异常。眼部B超检查提示：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离，眼轴长度23.5mm。光学相干断层扫描（OCT）检查：右眼黄斑区视网膜厚度正常，未见水肿及裂孔。

（三）手术及术后病情变化

患者入院后，经眼科医生团队评估，诊断为“右眼年龄相关性白内障（成熟期）、2型糖尿病、高血压2级（很高危组）”。于2025年3月12日在*局部麻醉下行“右眼白内障超声乳化吸除术+人工晶状体植入术”。手术过程中，当进行晶状体核乳化时，医生发现晶体后囊膜出现破裂，破裂口大小约3mm×2mm，位于后囊膜中央偏下方。术中立即停止乳化操作，改行前段玻璃体切割术，清除脱出的玻璃体组织，避免玻璃体与角膜内皮接触。由于后囊膜破裂范围较小，且玻璃体脱出量少，医生决定尝试植入囊袋内人工晶状体，最终人工晶状体顺利植入囊袋内，位置尚可。手术历时45分钟，术中出血约5ml，患者生命体征平稳。

术后返回病房，患者主诉右眼轻度疼痛，视物模糊，无头痛、恶心呕吐等不适。查体：右眼敷料清洁干燥，无渗血渗液，眼睑轻度肿胀，结膜充血较术前加重。角膜透明，前房深度正常，房水轻度混浊（+），人工晶状体位置正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼压测量：右眼18mmHg，左眼14mmHg。术后医嘱给予头孢呋辛钠0.5g静脉滴注，每日2次预防感染；地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉滴注，每日1次减轻炎症反应；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每2小时1次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，每日4次。

术后第1天，患者右眼疼痛症状减轻，仍感视物模糊。查体：右眼敷料清洁，眼睑肿胀消退，结膜充血减轻，角膜透明，前房房水混浊较前减轻（±），人工晶状体位置稳定，眼底检查可见视网膜平伏，黄斑区未见异常。眼压16mmHg。术后第2天，患者主诉右眼视力较前有所改善，能看清近处较大物体。复查视力：右眼裸眼视力0.15，矫正视力0.3。裂隙灯检查：前房房水清澈，人工晶状体位置正常。术后第3天，患者出现右眼畏光、流泪症状，主诉眼部异物感明显。查体：右眼结膜混合充血，角膜上皮轻度水肿，前房房水混浊（+），眼压17mmHg。医生考虑可能存在术后炎症反应加重，调整医嘱：地塞米松磷酸钠注射液剂量增至10mg静脉滴注，每日1次；妥布霉素地塞米松滴眼液改为每1小时1次。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与手术创伤、术后炎症反应有关。

2.有感染的风险：与手术切口、糖尿病病史导致机体抵抗力下降有关。

3.感知紊乱：视力下降，与白内障、晶体后囊膜破裂有关。

4.焦虑：与担心术后视力恢复情况、疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏晶体后囊膜破裂术后护理相关知识。

6.潜在并发症：角膜内皮损伤、黄斑水肿、视网膜脱离、继发性青光眼等。

（二）护理目标

1.患者术后疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者术后未发生眼部感染，体温正常，眼部无明显红肿、脓性分泌物。

3.患者术后视力逐渐改善，出院时右眼裸眼视力达到0.2以上，矫正视力达到0.4以上。

4.患