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颈部挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“车祸致颈部疼痛、活动受限3小时”于2025年8月10日14:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步入病房（由家属搀扶）。

（二）主诉与现病史

患者3小时前驾驶小型轿车时与前方车辆发生追尾碰撞，当时未系安全带，头部因惯性向前剧烈撞击方向盘后回弹，当即出现颈部剧烈疼痛，以颈后部及双侧下颌角下方为著，呈持续性胀痛，伴颈部活动明显受限，左右旋转及前屈后伸均困难，活动时疼痛加剧。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无胸闷、气促，无视物模糊、耳鸣等不适。事故发生后由急救车送至我院急诊，急诊行颈部X线片检查示：颈椎生理曲度变直，未见明显骨折及脱位。为进一步治疗，以“颈部挫伤”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及颈部评估：头颅无畸形，头皮无裂伤、血肿，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻腔及口腔黏膜无异常分泌物。颈部对称，无明显肿胀畸形，颈后部及双侧胸锁乳突肌中段压痛（+++），*局部皮肤温度稍高，未触及明显血肿及骨擦感。颈椎生理曲度变直，前屈约10°（正常约35°-45°），后伸约5°（正常约30°），左右旋转各约15°（正常约60°-80°），活动受限明显。双侧斜方肌上部压痛（++），双侧肩峰无压痛，肩关节活动尚可。

3.神经系统评估：意识清楚，定向力正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射均正常引出，病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征均阴性）。双侧手指及足趾痛觉、触觉对称存在，无感觉减退或过敏。

4.其他系统评估：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无其他畸形，关节活动正常（除颈部外）。

（四）辅助检查

1.颈部X线片（2025-08-10急诊）：颈椎序列整齐，生理曲度变直，C3-C6椎体前缘骨质轻度增生，未见明显骨折、脱位及椎间孔狭窄。

2.颈部CT（2025-08-10急诊）：颈椎椎体骨质结构完整，未见骨折征象；颈椎间盘未见明显突出或膨出；黄韧带无增厚；椎管无狭窄；颈后部软组织未见明显血肿，双侧胸锁乳突肌及斜方肌密度均匀，未见异常密度影。

3.血常规（2025-08-10急诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025-08-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025-08-10急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

（五）病情评估与诊断

根据患者车祸外伤史、颈部疼痛及活动受限的临床表现、体格检查示颈部肌肉压痛明显、活动度下降，结合颈部X线及CT检查排除骨折、脱位及椎间盘突出等严重病变，目前临床诊断为：颈部挫伤（颈后部及双侧胸锁乳突肌挫伤）。同时，通过NRS疼痛评分x评估患者疼痛程度为7分（满分10分），属于中度疼痛。根据Brunnstrom分期，患者颈部运动功能处于Ⅰ期（弛缓期），肌肉张力低下，主动运动困难。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈部肌肉、软组织挫伤有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、肌肉痉挛导致活动受限有关。

3.焦虑：与担心病情恢复、影响工作生活有关。

4.知识缺乏：缺乏颈部挫伤的康复护理知识及自我保健知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与颈部制动、*局部压迫有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者颈部疼痛程度在入院48小时内降至NRS评分4分以下，出院前降至2分以下或完全缓解。

2.活动功能恢复：入院1周内颈部前屈、后伸、左右旋转活动度较入院时改善