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颈部脊髓损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日上午11:00在建筑工地作业时，从约5米高处坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴四肢不能活动，无意识障碍，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷气促，无大小便失禁。被工友紧急送往当地医院，行颈部X线片示：C5、C6椎体骨折。为求进一步诊治，转诊至我院急诊，急诊以“颈部脊髓损伤（C5-C6）、C5-C6椎体骨折”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食水，睡眠未受影响（因外伤后持续不适），大小便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度97%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，精神差，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。

3.颈部：颈部活动明显受限，C5、C6椎体棘突处压痛、叩击痛阳性，*局部无明显肿胀及皮下淤血。颈部生理曲度消失，未触及骨擦感及异常活动。

4.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理曲度改变，颈部活动受限，如上述。四肢肌张力增高，肌力分级：双上肢三角肌肌力3级，肱二头肌、肱三头肌肌力2级，腕背伸肌、指屈肌肌力1级；双下肢gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力1级。双侧Hoffmann征阳性，Babinski征阳性。双侧乳头平面以下感觉减退，剑突平面以下感觉明显减退，肛周感觉迟钝。

7.神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、提睾反射减弱），病理反射引出（如上所述），脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16.8秒。

2.影像学检查：颈部X线片（2025-03-10，外院）：C5、C6椎体压缩性骨折，椎体前缘高度丢失约1/3，C5-C6椎间隙变窄。颈部CT（2025-03-10，我院急诊）：C5椎体上缘及C6椎体下缘骨折，骨折碎片稍向后移位，压迫硬膜囊，C5-C6椎间盘突出，相应水平脊髓受压。颈部MRI（2025-03-10，我院急诊）：C5-C6椎体骨折，脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，提示脊髓损伤水肿，C5-C6椎间盘向后突出，硬膜囊受压明显。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍（因颈部制动，活动受限所致）。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，诊断为：1.颈部脊髓损伤（C5-C6，ASIA分级C级）；2.C5、C6椎体压缩性骨折；3.C5-C6椎间盘突出症。

ASIA分级标准：患者感觉平面在乳头平面（T4），运动平面在C5（双上肢三角肌肌力3级），损伤平面以下存在部分运动功能，且至少一半以上关键肌肌力≥3级，故判定为ASIAC级。

（六）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，突发外伤致四肢活动障碍，担心疾病预后及家庭经济负担，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗和护理配合度一般。家属对疾病认知不足，存在担忧和紧张，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。患者家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠工伤保险及家庭积蓄。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤