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经皮房缺-室缺矫治术后冠状动脉穿孔的护理个案

经皮先天性心脏病介入治疗因其创伤小、恢复快等优势已成为临床常用治疗手段，但术后仍存在冠状动脉穿孔等严重并发症风险，发生率约0.1%-0.3%，若处理不及时可导致心包填塞、心源性休克甚至死亡[1]。本文通过对1例经皮房缺-室缺矫治术后并发冠状动脉穿孔患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验与干预措施，为临床同类病例的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，因“体检发现先天性心脏病房缺、室缺20余年，活动后胸闷气促1年”入院。患者20余年前体检时行心脏超声检查提示“房间隔缺损（继发孔型）、室间隔缺损（膜周部）”，当时无明显临床症状，未予特殊治疗。近1年来患者出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，日常活动耐力较前下降，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“先天性心脏病房间隔缺损室间隔缺损”收入心血管内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率82次/分，律齐，胸骨左缘第2-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

3.辅助检查：

（1）心电图：窦性心律，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞，右心室肥厚（Rv1+Sv5=1.5mV）。

（2）心脏超声：左房内径36mm，左室舒张末期内径45mm，右房内径42mm，右室舒张末期内径38mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，EF值62%。房间隔缺损（继发孔型），缺损直径约22mm，位于房间隔中部，左向右分流；室间隔缺损（膜周部），缺损直径约8mm，左向右分流；肺动脉收缩压约45mmHg（轻度肺动脉高压）。

（3）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16s。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围。

（4）胸部X线片：心影增大，呈“二尖瓣型”，肺动脉段突出，肺血增多，双肺纹理清晰，肋膈角锐利。

（三）手术治疗过程

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于入院第5天在*局麻下行“经皮房间隔缺损封堵术+经皮室间隔缺损封堵术”。手术过程如下：患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多ka因*局部麻醉右侧gu静脉。穿刺右侧gu静脉成功后，置入6F动脉鞘，行右心导管检查：右心房压力12/6mmHg，右心室压力35/8mmHg，肺动脉压力48/22mmHg，肺毛细血管楔压10mmHg。送入导丝至左心房，沿导丝置入输送鞘管，经鞘管送入24mm房间隔缺损封堵器（型号：Amplatzer），在超声及X线透视下调整封堵器位置，确认位置合适后释放封堵器。随后行室间隔缺损封堵：穿刺右侧gu动脉，置入6F动脉鞘，送入导丝至左心室，沿导丝置入输送鞘管，经鞘管送入10mm室间隔缺损封堵器（型号：Amplatzer），在超声及X线透视下调整位置，确认无残余分流、瓣膜无损伤后释放封堵器。手术历时约90分钟，术中患者生命体征平稳，出血量约20ml。

（四）术后并发症发生与评估

患者术后返回心血管内科CCU病房，给予心电监护、吸氧（2L/min）、静脉补液、抗感染（头孢曲松钠2gqd）、抗凝（低分子肝素钙4000IUq12h皮下注射）等治疗。术后1小时，患者突然出现胸闷、胸痛，呈压榨样疼痛，伴出汗、烦躁不安。立即监测生命体征：体温36.4℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度94%（吸氧状态下）。心电监护提示窦性心动过速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV。

立即行床旁心脏超声检查：提示心包腔内可见液性暗区，深度约15mm（左室后壁后方），考虑心包积液。同时急查血常规：血红蛋白118g/L（较术前下降7g/L），血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，INR1.10，活化部分凝血活酶时间38s。床旁心电图