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颈部脊髓完全损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为货车司机。因“车祸致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者入院前4小时驾驶货车时与前方车辆追尾，撞击瞬间头部剧烈前屈后伸，当即出现颈部剧烈疼痛，双上肢无法抬举，双下肢不能活动，伴感觉麻木，无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁。由急救中心医护人员现场给予颈托固定后转运至我院，急诊行颈部CT检查后以“颈5-6椎体骨折脱位伴脊髓损伤”收入骨科病房。

（二）病史采集

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，量少。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

（三）身体评估

入院时体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，SpO?96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位（颈托固定）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软（颈托固定下），颈5-6椎体棘突处压痛、叩击痛明显，活动受限。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统评估：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力：三角肌、肱二头肌肌力0级，肱三头肌肌力0级，腕背伸肌、指屈肌肌力0级；双下肢肌力：髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为0级。双上肢自肩以下、双下肢自腹gu沟以下痛觉、温度觉、触觉均消失。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射未引出。

（四）辅助检查

急诊颈部CT：颈5椎体下终板骨折，颈6椎体上终板骨折，颈5-6椎体间隙变窄，椎体序列失常，可见脱位征象；颈5-6椎弓根骨折，椎管狭窄，矢状径约6mm。颈椎MRI：颈5-6椎间盘突出，脊髓受压明显，颈5-6节段脊髓信号异常，T1WI低信号，T2WI高信号，提示脊髓水肿、挫伤，未见明显血肿形成。血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。

（五）诊断与分型

初步诊断：1.颈5-6椎体骨折脱位伴脊髓完全损伤（ASIA分级A级）；2.高血压2级（很高危组）。依据美国脊髓损伤协会（ASIA）分级标准，患者损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射未引出，符合ASIAA级损伤。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有窒息的风险：与颈髓损伤导致呼吸肌麻痹、气道分泌物潴留有关。2.躯体活动障碍：与脊髓完全损伤导致四肢肌力0级有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部组织受压、营养不良有关。4.排便失禁：与脊髓损伤导致自主神经功能紊乱、肛门括约肌功能障碍有关。5.排尿失禁：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍、神经源性膀胱有关。6.焦虑：与突然发生的严重疾病、担心预后及家庭负担有关。7.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复训练知识不了解有关。8.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间保持呼吸道通畅，无窒息发生，SpO?维持在95%以上。2.患者卧床期间肢体摆放正确，无关节挛缩、肌肉萎缩等并发症，为后续康复训练奠定基础。3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.患者排便规律，无便秘、腹泻或粪便嵌塞发生。5.患者排尿功能得到有效管理，无泌尿系统感染、膀胱结石等并发症。6.患者焦虑情绪得到缓