经皮球囊扩瓣术后冠状动脉穿孔的护理个案.docxVIP

经皮球囊扩瓣术后冠状动脉穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，日常活动即感明显不适，伴夜间阵发性呼吸困难，为求进一步治疗收入我院心内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片治疗，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg，血氧饱和度95%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音尚有力，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

3.辅助检查：

（1）心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段未见明显异常。

（2）心脏超声：主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积0.8-2），瓣叶增厚、钙化，左心室壁增厚，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）55%。

（3）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。

（4）胸部X线片：心影增大，呈“主动脉型心”，双肺纹理清晰，未见明显实变影。

（三）诊断与治疗计划

根据患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.主动脉瓣重度狭窄；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。鉴于患者主动脉瓣重度狭窄，药物治疗效果有限，经心内科团队讨论后，决定行“经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）”改善瓣膜狭窄情况。术前完善相关检查，排除手术禁忌证，向患者及家属详细告知手术风险及注意事项，签署手术知情同意书。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：

（1）活动无耐力：与主动脉瓣狭窄导致心输出量减少有关。

（2）知识缺乏：缺乏经皮球囊主动脉瓣成形术的相关知识及术前注意事项。

（3）焦虑：与对手术效果及风险的担忧有关。

（4）有受伤的风险：与高血压、糖尿病导致的头晕、乏力有关。

2.护理目标：

（1）患者术前活动耐力有所提高，日常活动时胸闷、气促症状减轻。

（2）患者及家属能够掌握经皮球囊主动脉瓣成形术的相关知识及术前注意事项。

（3）患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前准备。

（4）患者术前未发生跌倒、坠床等意外受伤事件。

3.护理措施：

（1）休息与活动指导：嘱患者卧床休息，减少体力消耗，避免情绪激动。根据患者耐受情况，协助其进行床上轻微活动，如翻身、四肢活动等，防止下肢静脉血栓形成。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促等不适，如有异常立即停止活动并通知医生。

（2）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压、心率、血氧饱和度的变化。观察患者胸闷、气促症状的变化情况，记录24小时出入量，注意有无水肿加重迹象。定期复查心电图、心肌酶谱等指标，警惕心肌缺血、心律失常等并发症的发生。

（3）用药护理：严格遵医嘱给予降压、降糖药物，监测血压、血糖变化，确保血压、血糖控制在目标范围内。术前遵医嘱停用抗凝药物，告知患者停药原因及注意事项。

（4）健康教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解主动脉瓣狭窄的疾病知识、经皮球囊主动脉瓣成形术的手术过程、优点、风险及术后注意事项。发放健康宣教资料，耐心解答患者及家属的疑问，提高其对疾病及手术的认知度。

（5）心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑情绪的原因，给予心理支持和安慰。向患者介绍手术成功的案例，增强其对手术的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解