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颈臂综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，某公司x，因“反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周”于2025年8月10日入院。患者自述近3个月来无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，疼痛呈持续性钝痛，夜间平卧时加重，影响睡眠，右侧上肢桡侧及拇指、食指麻木感明显，持物时偶有无力感，曾自行在外院行“针灸、推拿”治疗，症状缓解不明显。1周前因长时间伏案整理文件后上述症状加重，疼痛VAS评分由4分升至7分，麻木范围扩展至中指，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈臂综合征（神经根型颈椎病）”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认烟酒不良嗜好，月经规律，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院查体

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。

2.专科查体：颈椎生理曲度变直，颈肩部肌肉紧张，C5-C6、C6-C7棘突及右侧横突旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），右侧肩关节前屈、后伸、外展活动轻度受限，右侧肱二头肌反射减弱，肱三头肌反射正常，桡骨膜反射正常，霍夫曼征（-）。右侧上肢感觉检查：桡侧半及拇指、食指、中指痛觉减退，触觉稍迟钝，无名指、小指感觉正常。肌力检查：右侧三角肌肌力4级，肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力5级，腕伸肌肌力4级，指屈肌肌力4级，握力约25kg（左侧握力30kg）。

3.其他系统检查：心肺腹查体未见明显异常，神经系统其他检查未见阳性体征。

（三）辅助检查

1.影像学检查：颈椎X线片（2025年8月10日）示：颈椎生理曲度变直，C5-C6、C6-C7椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，C6-C7右侧椎间孔变窄。颈椎MRI（2025年8月11日）示：C5-C6椎间盘向后突出约3mm，压迫硬膜囊；C6-C7椎间盘向右后方突出约4mm，压迫右侧C7神经根，相应水平黄韧带无增厚，脊髓信号未见明显异常。

2.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度测定（2025年8月12日）示：右侧正中神经感觉传导速度减慢（42m/s，正常参考值≥50m/s），运动传导速度正常；右侧尺神经感觉及运动传导速度正常；右侧C7神经根所支配肌肉（肱三头肌、腕伸肌）可见纤颤电位，募集反应减弱。

3.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能均未见明显异常；风湿三项（抗O、类风湿因子、C反应蛋白）正常，排除风湿性疾病所致疼痛。

（四）病情评估与诊断

根据患者症状（颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力）、体征（颈肩部压痛、臂丛神经牵拉试验阳性、椎间孔挤压试验阳性、右上肢感觉及肌力异常）及辅助检查结果（颈椎X线示椎间隙变窄、骨质增生，颈椎MRI示C6-C7椎间盘右后突出压迫C7神经根，肌电图示右侧正中神经感觉传导速度减慢及C7神经根支配肌肉神经源性损害），明确诊断为：颈臂综合征（神经根型颈椎病，C6-C7节段）。

采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛程度为7分（重度疼痛）；采用Barthelx评估日常生活活动能力为85分（轻度依赖），主要依赖表现为穿衣、洗漱时因右上肢麻木无力需他人轻微协助；采用焦虑自评x（SAS）评估患者心理状态，标准分52分（轻度焦虑），患者担心病情恢复情况及影响工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与颈椎间盘突出压迫神经根、颈肩部肌肉紧张有关。

2.感觉紊乱：与C7神经根受压导致右上肢感觉异常有关。

3.肢体活动障碍：与疼痛、肌力减退有关。

4.焦虑：与病情反复、担心预后及工作受影响有关。

5.知识缺乏：与对颈臂综合征的病因、治疗及康复锻炼知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或体位不当导致*局部皮肤受压有关（针对可能出现的卧床情况）。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者颈肩部疼痛缓解，NRS疼痛评分降至4分以下；右上肢麻木感减轻，感觉障碍范围无扩大；掌握正确的颈部摆放姿势；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

2.中期目标（入院4-7天）：患者颈肩部疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至2分以下；右上肢麻木感明显减轻，肌力较前改善（握力提升至28kg以上）；能够独立完成日常生活活动，Barthelx升至90分以上；掌握颈肩部康复锻炼方法并能正确执行。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者颈肩部疼痛基本消失，NRS疼痛评分≤1分；右上肢感觉恢复正常，肌力恢复至5级，握力恢复至左侧水平（30kg左右）；日常生活活动能力完全自理，Barthelx≥95分；焦虑情