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颈部多处开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“颈部被锐器砍伤后疼痛、出血30分钟”于2025年3月10日14:20由急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者30分钟前在工作中因意外被工友手持的菜刀砍伤颈部，当即出现颈部剧烈疼痛，伤口处大量鲜血涌出，伴呼吸困难、声音嘶哑，无昏迷、呕吐、抽搐。现场工友立即用干净毛巾按压伤口止血，并拨打120急救电hua。急救车到达后给予伤口加压包扎、吸氧（氧流量5L/min）、建立静脉通路（右上肢贵要静脉，输注0.9%氯化钠注射液500ml），途中监测生命体征：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%。急诊行颈部CT检查后以“颈部多处开放性损伤”收入我科。

（三）体格检查

入科时体温36.4℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压100/65mmHg，血氧饱和度94%（吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，除颈部伤口外无其他部位损伤。

颈部检查：颈部可见4处开放性伤口，分别位于：1.颈前正中偏左，长约6-，深达肌层，可见颈阔肌、胸骨舌骨肌断裂，伤口内可见少量活动性出血；2.颈右侧中下部，长约8-，深达颈动脉鞘外侧，可触及颈动脉搏动，伤口边缘不整齐，有活动性出血；3.颈后正中偏右，长约4-，深达筋膜层，出血较少；4.颈左侧上部，长约3-，深达皮下组织，少量渗血。颈部活动受限，压痛明显，未触及皮下气肿。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，质软，压痛明显，活动度可。

头面部检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢检查：四肢无畸形，关节活动自如，双侧足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉、运动功能正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-1014:30）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数205×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

2.影像学检查：颈部CT（2025-03-1014:40）：颈前、颈右侧、颈后及颈左侧可见多处皮肤软组织裂伤，颈前肌群部分断裂，右侧颈动脉鞘未见明显破裂，甲状腺未见明显损伤，气管、食管未见明显穿孔，颈椎未见骨折及脱位。胸部CT（2025-03-1014:50）：双肺纹理增粗，未见明显实变影，纵隔未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

3.其他检查：喉镜检查（2025-03-1015:10）：双侧声带黏膜充血、水肿，右侧声带活动稍受限，声门裂闭合欠佳。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.颈部多处开放性损伤（颈前、颈右侧、颈后、颈左侧）；2.颈阔肌、胸骨舌骨肌断裂；3.创伤性休克（代偿期）；4.声带损伤；5.颈部淋巴结炎。

病情评估：患者颈部伤口较多且较深，存在潜在的大血管、气管、食管损伤风险，目前处于创伤性休克代偿期，呼吸功能受到一定影响，病情危急，需立即行手术治疗，并给予严密的病情监测和护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与颈部伤口大量出血有关。

2.气体交换受损与颈部伤口疼痛、声带损伤导致呼吸困难有关。

3.急性疼痛与颈部组织损伤、手术创伤有关。

4.有感染的危险与伤口开放性损伤、机体抵抗力下降有关。

5.焦虑/恐惧与突然受伤、担心病情及预后有关。

6.知识缺乏与对颈部损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、伤口分泌物刺激有关。

8.潜在并发症：大出血、气管窒息、伤口愈合不良、声带功能障碍等。

（二）护理目标

1.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，血红蛋白水平逐渐恢复正常。

2.患者呼吸困难得到