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颈部脊髓功能损伤C1的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者入院前4小时在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，伴四肢无法活动、感觉丧失，无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁。工友立即拨打120，急救人员到达现场后给予颈托固定、脊柱制动，转运至我院急诊。

（二）入院查体

T36.8℃，P88次/分，R22次/分（自主呼吸浅快），BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神紧张，急性病容。颈部生理曲度消失，C1-2棘突及椎旁肌压痛明显，无肿胀畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。面部感觉正常，咀嚼肌力量正常，吞咽反射存在。

运动功能评估：双侧上肢肌力0级，肘关节、腕关节及手指关节均无法主动活动；双侧下肢肌力0级，髋关节、膝关节、踝关节无主动运动。肌张力普遍降低，病理征未引出（因肌力完全丧失）。感觉功能评估：双侧颈2平面以下痛觉、温度觉、触觉及深感觉均消失。

呼吸功能评估：自主呼吸频率22次/分，呼吸深度浅，胸廓活动度减弱，腹式呼吸消失。肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环功能评估：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，膀胱叩诊呈鼓音，尿量约300ml（入院前自行排尿一次）。

（三）辅助检查

1.影像学检查：急诊颈椎X线片示C1椎体前弓骨折，骨折线累及椎体前下缘，无明显移位；颈椎CT平扫+三维重建示C1椎体前弓骨折，骨折块大小约0.8-×1.2-，寰枢关节间隙正常，未见脱位；颈椎MRI示C1椎体骨折，相应水平脊髓弥漫性水肿，T2WI呈高信号，脊髓实质未见明显断裂，延髓末段未见受压。

2.实验室检查：血常规：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；血生化：GLU5.6mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。

3.神经电生理检查：肌电图示双侧上肢正中神经、尺神经运动神经传导速度未引出，感觉神经传导速度未引出；双侧下肢胫神经、腓总神经运动及感觉神经传导速度均未引出；脑干听觉诱发电位示Ⅰ-Ⅴ波潜伏期正常，波幅正常。

（四）诊断与病情分级

根据患者病史、查体及辅助检查，入院诊断为：1.C1椎体骨折（A型，AO分型）；2.颈部脊髓损伤（C1水平，ASIA分级A级）；3.高位截瘫。ASIA分级A级是指脊髓损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，包括骶段S4-S5无感觉和运动功能。患者目前存在呼吸功能不全风险，因C1脊髓损伤常累及呼吸中枢或支配膈肌的神经，需密切监测呼吸功能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.低效性呼吸型态与C1脊髓损伤致呼吸肌麻痹、呼吸中枢受影响有关。

2.有窒息的风险与呼吸肌无力、咳嗽反射减弱、气道分泌物潴留有关。

3.躯体活动障碍与脊髓损伤致四肢肌力0级有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部组织受压、营养不良有关。

5.排尿障碍与脊髓损伤致神经源性膀胱有关。

6.焦虑与突然发生的严重疾病、担心预后有关。

7.知识缺乏与患者及家属对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

8.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动障碍、血液高凝状态有关。

（二）护理目标

1.呼吸功能：患者自主呼吸平稳，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO?≥95%（吸氧或不吸氧状态下），无呼吸困难、窒息发生。

2.躯体活动：卧床期间保持关节功能位，预防关节挛缩；在康复师指导下开展被动功能锻炼，维持肌肉张力，为后续康复奠定基础。

3.皮肤状况：住院期间皮肤完整，无压疮发生。

4.排尿功能：建立规律的排尿模式，尿量维持在1500-2000ml/天，无尿路感染、膀胱结石等并发症。

5.心理状态：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

6.知识掌握：患者及家属能掌握疾病相关知识、康复训练方法及自我护理技巧。

7.并发症预防：无深静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）呼吸功能护理

1.呼吸监测：入院后立即给予持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、SpO?变化，每15-30分钟记录一次。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及胸廓活动度，观察有无呼吸困难、发绀、烦躁不安等缺氧表现。当SpO?