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颈部脊髓中央损伤综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。患者职业为建筑工人，日常生活自理能力良好，入院前可从事正常体力劳动。

（二）主诉与现病史

患者当日上午11:00在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，臀部先着地，随后颈部剧烈后仰，当即出现颈部疼痛，呈持续性胀痛，伴四肢麻木、无力，无法自主活动。家属急呼120送入我院急诊，急诊行颈椎X线片示：颈椎生理曲度消失，C4-C6椎体骨质增生，C5椎体轻度压缩性骨折。为进一步诊治，以“颈椎骨折伴脊髓损伤”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神萎靡，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，查体合作，急性病容，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，颈椎活动受限，C4-C6棘突及椎旁肌压痛明显，无放射痛。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

2.神经系统检查：

（1）感觉功能：双侧上肢（肩以下至手指）痛觉、温度觉明显减退，针刺觉评分左侧3分，右侧2分（正常5分）；双侧下肢痛觉、温度觉基本正常，针刺觉评分左侧4分，右侧4分。双侧手部触觉减退，下肢触觉正常。

（2）运动功能：双侧上肢肌力：三角肌肌力2级，肱二头肌肌力1级，肱三头肌肌力1级，腕伸肌、屈肌肌力0级，手指屈伸肌力0级；双侧下肢肌力：髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，足背伸、跖屈肌力3级。

（3）反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，双侧膝反射、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，Babinski征阴性。

（4）括约肌功能：膀胱充盈明显，叩诊呈浊音，患者无尿意，无法自主排尿；肛门括约肌收缩力减弱，指检未触及粪块。

（四）辅助检查

1.影像学检查：

（1）颈椎X线片（2025-03-10急诊）：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体前缘骨质增生，C5椎体压缩性骨折，压缩程度约1/5，椎体后缘无明显骨赘形成，椎间隙无明显狭窄。

（2）颈椎CT（2025-03-10急诊）：C5椎体上缘骨质不连续，可见骨折线，骨折块无明显移位，C4-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压，椎管矢状径约12mm。

（3）颈椎MRI（2025-03-1016:30）：C5椎体压缩性骨折，相应节段脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，以脊髓中央区为主，脊髓水肿明显，未见脊髓横断征象；C4-C6椎间盘突出，脊髓轻度受压。

2.实验室检查：

（1）血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

（3）凝血功能（2025-03-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。

（五）疾病诊断与分型

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合脊髓损伤的临床分型，明确诊断为：1.颈部脊髓中央损伤综合征；2.C5椎体压缩性骨折；3.高血压病2级（很高危组）。颈部脊髓中央损伤综合征主要表现为上肢运动功能障碍重于下肢，感觉障碍以分离性感觉障碍为特点，即痛温觉障碍明显，触觉相对保留，与该患者临床表现相符。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在四肢运动功能障碍，以上肢为重，肌力1-3级；感觉功能障碍，上肢痛温觉减退；排尿功能障碍，尿潴