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息肉切除知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您本次住院期间完善胃镜/肠镜（注：根据实际检查方式填写）及病理等相关检查，目前诊断为：__________（如：胃底腺息肉（胃窦部，大小约2.5cm×2.0cm，广基）、结肠腺瘤性息肉（乙状结肠，大小约1.8cm×1.5cm，带蒂，病理提示低级别上皮内瘤变）等具体描述）。结合您的症状（如：反复上腹痛/便血/排便习惯改变等）、息肉形态（如：广基/带蒂、表面是否充血糜烂）及病理结果（如：腺瘤性息肉伴异型增生），经科室讨论，建议行__________（如：内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜黏膜下剥离术（ESD）/腹腔镜辅助结肠部分切除术等具体术式）切除息肉。

一、手术目的

本次手术的主要目的包括：

1.消除病变风险：您的息肉经病理初步判断为__________（如：腺瘤性息肉），属于癌前病变，随时间推移可能进展为高级别上皮内瘤变甚至早期癌症（文献报道，直径＞2cm的腺瘤性息肉年癌变率约3%-5%）。切除息肉可直接阻断这一进展过程。

2.缓解临床症状：您目前存在__________（如：间断性黑便/排便时肛门滴血/餐后上腹胀痛）等症状，与息肉表面黏膜糜烂、出血或占位性压迫相关。切除息肉后，可有效改善上述症状。

3.明确病理诊断：尽管术前已取活检，但受限于活检组织大小和位置，可能存在漏诊（如：息肉局部癌变未被取到）。完整切除息肉后，通过全瘤病理检查可更准确评估病变性质及浸润深度（如：是否突破黏膜肌层），为后续治疗（如：是否需要追加手术）提供依据。

二、拟行手术方式及选择依据

根据您的息肉具体情况（大小、位置、形态、病理），本次首选__________（如：内镜下黏膜下剥离术（ESD））。选择该术式的依据如下：

-息肉大小与形态：您的息肉位于__________（如：胃窦小弯侧/乙状结肠肝曲），直径约__________cm，呈__________（如：广基/亚蒂），表面__________（如：充血糜烂/分叶状）。ESD可通过黏膜下注射抬举病变，使用高频电刀沿病变周围0.5-1.0cm标记并逐步剥离，适用于直径＞2cm或边界不清的息肉，可完整切除病变并获得清晰的侧切缘和基底缘，降低残留风险（传统EMR对广基大息肉的完整切除率约70%-80%，而ESD可达90%以上）。

-技术可行性：您的息肉未侵犯固有肌层（超声内镜/腹部CT提示病变局限于黏膜层/黏膜下层），且您的心肺功能评估（如：心电图、肺功能检查）提示可耐受内镜下操作（静脉麻醉），无严重凝血功能障碍（凝血四项、血小板计数均在正常范围），具备内镜下切除条件。

-创伤与恢复优势：相较于外科手术（如：结肠部分切除术），内镜下切除属于微创操作，无需开腹，术后恢复快（一般术后24-48小时可恢复流质饮食，3-5天可出院），并发症发生率相对较低（文献报道ESD总体并发症率约10%-15%，而外科手术相关并发症率约20%-30%）。

若术中发现息肉基底浸润过深（如：突破黏膜下层）、内镜下无法完整切除或出现难以控制的出血/穿孔，将转为__________（如：腹腔镜辅助手术/开腹手术），以确保安全。

三、手术风险及应对措施

任何手术均存在风险，尽管我们会严格遵循操作规范并做好术前准备（如：停用抗凝药物5-7天、纠正贫血及凝血异常），但仍可能出现以下并发症，需向您详细说明：

（一）术中风险

1.出血：发生率约5%-10%（与息肉大小、位置、血供相关，胃底/结肠脾曲等血供丰富区域风险更高）。术中出血多因息肉基底部血管损伤或电凝不彻底导致，表现为视野模糊、内镜下可见活动性渗血或喷射状出血。处理措施包括：立即予电凝止血（如：热活检钳、氩离子凝固术（APC））、止血夹夹闭血管、局部注射肾上腺素盐水（1:10000）；若出血量大（如：血压下降、心率增快），可能需紧急输血或转为外科手术止血。

2.穿孔：发生率约1%-5%（ESD因剥离深度更深，风险略高于EMR）。穿孔多因操作中误切固有肌层或剥离时过度牵拉导致，表现为内镜下可见肠腔外脂肪组织/网膜，或患者出现剧烈腹痛、腹胀（气体漏入腹腔）。处理措施：若为小穿孔（直径＜5mm），可尝试内镜下钛夹闭合；若穿孔较大或合并污染（如：胃内容物漏出），需立即中转外科手术修补，并予抗生素预防感染（如：头孢类联合甲硝唑）。

3.麻醉相关风险：本次手术拟采用静脉麻醉（丙泊酚复合瑞芬太尼），麻醉相关并发症发生率＜0.1%，可能包括：

-过敏反应：表现为皮疹、血压下降，需立即停用麻醉药物