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都成医学院实习生病历书写规范

病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了患者疾病的发生、发展、转归和诊疗情况，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗方案、制定预防措施的科学依据。对于成都医学院实习生而言，掌握规范的病历书写至关重要，以下是详细的病历书写规范。

一般项目

患者的一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息必须准确无误，填写时要注意字迹清晰，避免涂改。例如，年龄应写明具体岁数，避免使用“成年”“老年”等模糊表述；职业要具体到工作岗位，如“公司职员”“教师”等。病史陈述者若是患者本人，可靠程度为“可靠”；若为家属等其他人，需注明与患者的关系，并对其提供病史的可靠程度进行评估。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，一般不超过20个字。要突出主要症状或体征及其发生的时间，避免使用诊断术语。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”，既明确了主要症状，又说明了症状的持续时间和变化情况。如果患者有多个症状，应按照其重要性和发生的先后顺序排列。

现病史

现病史是病历的核心部分，详细记录了患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。

-起病情况与患病的时间：记录起病的缓急、具体时间，如“2天前晨起时突然出现头痛”。

-主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、诱发和缓解因素等。例如，描述腹痛时，要说明是上腹部、下腹部还是全腹部疼痛，是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛，疼痛的程度是轻度、中度还是重度，发作是持续性还是间歇性，什么情况下疼痛会加重或缓解等。

-病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有其他变化，以及病情变化的原因和时间。如“患者发热3天后体温逐渐下降，但随后出现咳嗽、咳痰加重”。

-伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断具有重要意义。例如，在描述头痛时，要询问是否伴有恶心、呕吐、视力模糊等症状。

-诊疗经过：记录患者在本次就诊前接受过的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、使用的药物名称、剂量、疗效等。如“在外院查血常规示白细胞升高，给予阿莫西林抗感染治疗3天，症状无明显缓解”。

-病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况，这些信息可以反映患者的整体健康状况。

既往史

既往史记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。对于既往疾病，要记录疾病的名称、诊断时间、治疗情况和预后等。例如，“患者5年前曾患肺结核，规律抗结核治疗1年，治愈”。过敏史要记录过敏的药物、食物或其他物质的名称，以及过敏反应的表现。

个人史

个人史记录患者的生活习惯、社会经历、职业及工作条件等。

-社会经历：记录患者的出生地、居住地和旅居地，是否到过疫区等。

-职业及工作条件：记录患者的职业、工作环境，是否接触有害物质等。例如，“患者从事油漆工工作10年，经常接触有机溶剂”。

-习惯与嗜好：记录患者的饮食、吸烟、饮酒等习惯，以及是否有其他特殊嗜好。如“患者每日吸烟20支，饮酒100ml”。

-冶游史：对于某些性传播疾病的诊断有重要意义，要询问患者是否有不洁性交史等。

婚姻史

婚姻史记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶的健康状况等。如果患者已婚，要询问夫妻关系是否和睦，是否有子女等。

月经史和生育史

对于女性患者，要记录月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、颜色、有无痛经等。生育史记录患者的妊娠次数、分娩次数、流产次数、末次分娩时间等。例如，“月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无痛经。生育史：孕3产2，顺产2次，人工流产1次，末次分娩于5年前”。

家族史

家族史记录患者家族中直系亲属的健康状况和患病情况，包括父母、兄弟姐妹、子女等。对于有遗传倾向的疾病，要详细询问家族中其他成员的患病情况。例如，“患者父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病”。

体格检查

体格检查是对患者进行全面的身体检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查。

-生命体征：准确测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压的数值。体温测量一般采用腋温，正常范围为36-37℃；脉搏正常范围为60-100次/分；呼吸正常范围为12-20次/分；血压正常范围为收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg。

-一般情况：观察患者的发育、营养、意识状态、面容、体位等。例如，描述患者的营养状况时，可分为良好、中等、不良等。

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