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胫骨上端骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，退休工人，因“车祸致左膝部疼痛、活动受限3小时”于2025年8月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，急性病容，被动体位。

（二）现病史与病情描述

患者3小时前骑自行车过马路时，被小型轿车撞倒，左侧身体着地，当即感左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无肢体麻木及感觉异常。由急救车送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨上端粉碎性骨折，骨折线累及胫骨平台，关节面塌陷约2mm。为进一步治疗，急诊以“左胫骨上端骨折（SchatzkerⅣ型）”收入我科。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。左膝关节明显肿胀，周径较右侧增大约4-，皮肤张力高，皮温稍高于健侧，左膝部可见大片状青紫瘀斑，髌骨上缘至胫骨结节处压痛（+），纵向叩击痛（+），左膝关节活动度：伸0°，屈30°，左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及（搏动强度3级），足趾感觉、运动正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊左膝关节X线片（片号：XR20250810056）示：左胫骨上端可见多条不规则骨折线，骨折块粉碎，胫骨平台关节面塌陷，塌陷深度约2mm，膝关节间隙尚清晰，未见明显脱位征象。入院后完善左膝关节CT平扫+三维重建（片号：CT202508X23）示：左胫骨上端粉碎性骨折，累及胫骨内外侧平台，外侧平台塌陷约2.5mm，内侧平台骨皮质连续性尚可，可见多发骨碎块，周围软组织肿胀明显，关节腔内可见少量积液。左膝关节MRI（片号：MR20250810089）示：左胫骨上端骨折，骨折线累及骨髓腔，骨髓水肿明显，外侧半月板后角轻度损伤，前交叉韧带、内外侧副韧带连续性良好，关节腔内可见中等量积液，周围软组织水肿。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白均在正常范围。

（四）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况一般，子女均在外地工作，妻子陪同入院。患者对骨折病情了解较少，担心手术效果及术后恢复情况，害怕术后遗留残疾影响生活质量，表现出焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分（中度焦虑）。同时，患者担心住院费用较高，存在一定的经济压力。妻子对患者照顾较为细心，但对骨折护理知识掌握不足，希望得到专业的护理指导。

（五）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛进行评估，入院时患者左膝部疼痛评分为7分（重度疼痛），疼痛主要集中在左膝部，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。患者表示疼痛影响睡眠，夜间需服用止痛药才能入睡。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨上端骨折、软组织损伤及肿胀有关。

2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及经济压力有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、*局部压迫及卧床活动减少有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与下肢骨折后活动受限、血液回流缓慢有关。

6.知识缺乏：与对胫骨上端骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：感染、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

2.患者左下肢肿胀逐渐减轻，膝关节周径与健侧差值缩小至1-以内。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

4.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。

5.患者无深静脉血栓形成的征象，下肢血液循环良好。

6.患者及家属掌握胫骨上端骨折的治疗、护理及康复知识。

7.患者无感染、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬等并发症发生。

（三）护理措施计划

根据患者的护理诊断及护理目标，制定以下护理措施计划：

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，采取物理镇痛方法，密切观察疼痛变化。

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