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胫骨近端前脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，35岁，因“外伤后左膝关节疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者系建筑工人，入院前2小时在工地作业时，不慎从3米高处坠落，左侧膝关节先着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及活动左膝关节，伴*局部迅速肿胀。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨近端向前脱位，未见明显骨折线。为进一步治疗，以“左胫骨近端前脱位”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒，无不良嗜好。家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院时评估

1.一般情况评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。患者神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位（左下肢不敢活动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右下肢及双上肢无异常，活动正常。

2.专科情况评估

左膝关节明显肿胀，周径约45-（右侧膝关节周径约35-），髌上囊及膝关节周围皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮下淤血、青紫。左膝关节呈轻度屈曲位（约30°），无法主动或被动伸直及屈曲。胫骨近端向前明显突出，髌骨下方可触及空虚感，浮髌试验阳性。左膝关节内外侧间隙压痛明显，侧方应力试验、抽屉试验因患者疼痛剧烈无法配合完成。左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，搏动有力，双侧足背动脉搏动对称，左足趾活动自如，末梢血液循环良好，皮肤温度正常。

3.辅助检查评估

（1）急诊X线片（左膝关节正侧位）：左胫骨近端向前移位，关节间隙消失，未见明显骨折征象，膝关节组成骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰。

（2）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常，为后续可能的复位及手术操作提供安全依据。

（4）肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能及电解质平衡良好。

（5）急诊心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示心脏功能正常。

4.心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发外伤导致膝关节脱位，担心治疗效果及预后，害怕影响今后工作和生活，表现出明显的焦虑情绪。入院时频繁询问病情及治疗方案，对疼痛的耐受度较低，精神紧张。家属对患者病情较为关心，积极配合医护人员，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与胫骨近端脱位导致关节周围软组织损伤、神经刺激有关。

2.躯体活动障碍与关节脱位、疼痛限制活动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与*局部肿胀、皮肤张力增高、长期卧床压迫有关。

4.焦虑与担心疾病预后、影响工作生活有关。

5.知识缺乏与对胫骨近端前脱位的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）。

2.患者在医护人员指导下能进行适当的床上活动，未发生关节僵硬等并发症。

3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握胫骨近端前脱位的治疗、护理及康复相关知识。

6.患者未发生深静脉血栓形成等并发症。

（三）护理措施计划

根据上述护理诊断和目标，制定详细的护理措施计划，涵盖疼痛管理、体位护理、皮肤护理、心理护理、健康教育、并发症预防等方